社区中老年人慢性病管理现状调查

一、基本信息收集

1. 年龄:

50-59岁60-69岁70-79岁80岁及以上

2. 性别:

男女

3. 教育程度:

小学及以下初中高中/中专/技校大专或本科及以上

4. 居住状况:

独居与配偶同住与子女同住其他（请说明）

二、患有慢性现状

1. 是否患有以下慢性病?（可多选）

高血压糖尿病慢阻肺（慢性阻塞性肺疾病）其他（请具体说明）不确定自己是否患有慢病

2. 对于已确诊的慢性病，您目前的控制情况如何?

控制得很好，病情稳定偶尔有波动，但总体可控控制不佳，常感不适未进行有效管理

3. 您目前获取慢性病管理知识和信息的主要渠道是?（可多选）

医生/医院电视/广播互联网/社交媒体（如微信抖音）书籍/杂志社区讲座/活动亲友交流其他（请说明）

4. 您是否自觉有听力损失?

是否

5. 您是否验配了助听器？

是否

三、慢性病管理课程需求调查

1. 您是否愿意参加关于慢性病管理的课程?

非常愿意比较愿意一般不太愿意完全不愿意

您不愿意参与课程的原因（可多选）

担心课程内容难以理解时间和精力不足行动不便，难以到达上课地点对课程效果持怀疑态度其他，请具体说明：__________

2. 您希望课程涵盖哪些内容?（可多选）

慢性病基础知识与预防药物治疗与用药安全饮食调理与营养搭配中医调理与康复训练其他（请具体说明）

3. 您更倾向于哪种课程形式?（可多选）

线下讲座录制视频课程，随时观看小组讨论/工作坊实践操作与体验课程其他（请说明）

4. 您认为课程应如何安排时间和频率最为合适?

每周一次，每次1-2小时每月一次，每次2-3小时根据个人需求灵活安排

5. 对于课程，您还有什么建议或期望?

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