老年人居家养老服务需求调查表

基本信息

您的年龄段:

60-69岁70-79岁80岁及以上

是否有社保:
有没有

您目前的居住状况:

独居与配偶同住与子女同住其他（请注明）

您的身体状况如何?（可多选）

健康良好患有慢性病（如高血压、糖尿病等）需要日常护理半自理完全不能自理

一、个人卫生与护理需求

洗澡协助:

经常需要（由于身体原因，难以独立完成洗澡）偶尔需要（如季节变换、身体状况不佳时）不需要（能够自行完成洗澡）

理发与修剪指甲:

定期需要（如每月/每两个月一次）偶尔需要（根据需求而定）不需要（自行或家人帮助完成）

口腔护理（如刷牙、假牙清洁等）:

经常需要（因身体原因难以自行完成）偶尔需要（如手部不便时）不需要（能够自行完成）

皮肤护理（如涂抹保湿霜、更换创可贴等）:

经常需要（因皮肤问题需定期护理）偶尔需要（如皮肤受损时）不需要

衣物更换与整理（包括内衣裤、睡衣等）:

经常需要（因身体原因难以独立完成）偶尔需要（如病后恢复期）不需要

二、医疗护理需求

定时提醒服药:

经常需要（需长期服用多种药物）偶尔需要（如偶尔需要服用药物）不需要

药物管理（包括药品采购、储存、过期处理等）:

经常需要（对药物管理有较高要求）偶尔需要（如药品即将用完时）不需要

简单医疗护理（如更换纱布、测量血压、血糖监测等）:

经常需要（因慢性病需定期监测）偶尔需要（如受伤后需定期更换纱布）不需要

疾病监测与咨询（如慢性病症状监测、健康咨询等）:

经常需要（对健康状况高度关注）偶尔需要（如感觉身体不适时）不需要

紧急医疗救援知识培训（如心肺复苏、止血包扎等）:

非常需要（希望家人或自己掌握基本急救技能）一般需要不太需要完全不需要

二、安全与健康监测

紧急呼叫服务（一键求助）:

经常需要（虽然不常用，但希望家中安装以备不时之需）偶尔需要不需要

安全设施检查与改进建议（如防滑处理、安装扶手等）:

经常需要（定期检查）偶尔需要（发现问题时）不需要

定期健康检查与健康咨询:

经常需要（每月/每季度）偶尔需要（每年）不需要

三、科技辅助需求

远程医疗服务（如在线问诊、远程医疗咨询）:

经常需要偶尔需要（如生病时）不需要

您是否有使用过帮忙到家的服务?

一直在使用过使用过但是服务不好就没用了从来没用过

您是否愿意使用帮忙到家服务?

始终需要愿意尝试不需要

四、其他建议与需求

您是否还有其他未被提及的日常生活帮助需求?请详细描述。

感谢您对本次问卷调查的认真填写！您的反馈是我们改进服务、提升老年人生活质量的重要依据。我们将继续努力，为老年人创造一个更加安全、舒适、便利的居家养老环境。祝您生活愉快，健康长寿！

更多问卷复制此问卷