山东省老年人养老服务需求调查问卷

      您好!为了更好地了解我省老年人养老服务需求情况,出台有针对性的政策措施,提高养老服务水平,省民政厅委托山东青年政治学院课题组开展《山东省老年人养老服务需求和供需匹配情况研究》专题调查。调查采取不记名方式,调查对象为60岁及以上的老年人。请您在调查人员的协助下,结合自身情况,客观、真实地填写问卷,回答没有对错之分,请不必有任何顾虑,衷心感谢您对本次问卷调查的支持配合!祝您身体健康、万事如意!

                                    山东青年政治学院课题组

(联系人:侯老师15953143767)


问卷填写说明:

1.[单选题]每题只选一个答案。[多选题]可选择1个及以上答案(原则上最多不要超过3个)。请在每个选项前的“”或“□”打“√”,有需要补充的其他选项或意见建议请填写在下划线上。

2.本次调查以山东户籍老年人为主,对于因随迁等来鲁居住六个月以上的老年人,可以按照目前居住地情况填写。

您的所在地区是?
一、基本信息
1.您的居住地在
2.您的性别是
3.您的年龄段为
4.您的文化程度是
5.您退休前工作(单位)性质是
6.您目前的居住方式是
7.您有几个子女
8.您的子女平均多长时间探望您一次
9.您与子女的居住距离、范围?(有多子女情况时,可选择经常探望的子女情况)
10.您目前的身体状况是
11.您的主要经济来源有 
12.您的每月收入为
二、生活照料
13.现在您的日常生活主要由谁来照料?
14.您觉得自己所在社区(村子)的日常生活是否方便?
15.在日常生活中碰到自己无力解决的问题时,您通常会怎么做?
16.您目前最需要的社区养老照料服务是?
17.您最需要的居家养老照料服务是?
三、健康预防
18.您最关注自己的哪方面健康问题?
19.您周边的社区卫生服务中心可以满足基本医疗(如慢性病用药、用药指导)需求吗?
20.您一般多长时间全面检查一次身体情况?
21.您从未全面检查身体的原因是什么?
22.您觉得自己的健康预防知识怎么样?
23.您是否曾经因跌倒而受过伤?
24.跌倒受伤时伤在了哪里?
25.您家里进行过适老化改造吗?
26.对家里哪些地方进行了适老化改造?
27.您对家里进行适老化改造的需求情况?
四、疾病诊治
28.您就诊时最关注哪些因素?
29.您患病(非急症重症)时一般会去哪里治疗?
30.您在医院就诊过程中遇到的困难有哪些?
31.您认为就诊遇到的困难主要是什么原因造成的?
32.您在去就医时是否需要有人陪同?
33.您对当前与您相关的医保政策的了解情况?
34.您参加的医疗保险类型是?
五、康复护理
35.您患有哪些慢性疾病?
36.您在康复护理方面的需求情况是?
37.您最需要哪方面康复护理内容?
38.若您需要康复护理,您希望的服务地点是?
39.在康复护理的费用支付方面,您每次能接受的额度是多少?
六、精神慰藉
40.您觉得您与家庭成员之间的感情、关系怎么样?
41.您每天在家看电视的时间是怎样的?
42.您在闲暇时候经常做什么?
43.您平时接触较多的、经常在一起玩的人是?
44.下面这些地方您去的较多的是哪里?
45.您最希望社区(村)为您提供下列哪些服务?
七、临终关怀(向临终病人及其家属提供生理、心理、社会等多方面支持,使临终者的疼痛得以缓解,症状得到控制,生命得到尊重)
46.您以前是否了解临终关怀?
47.您认为周边的临终关怀服务怎么样?
48.您将来是否会考虑参与、接受临终关怀?
八、其他方面
49.在您需要被照护的情况下,下列养老模式您更倾向于哪一种?

50.您对将来的养老生活有何具体打算?

51.您认为还应该增加哪些养老服务设施、项目?
52.对您来说,认为迫切需要政府和社会解决哪些养老问题?
调查人员姓名是?(选填)
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