留守儿童生活现状的调查（儿童版）【复制】

亲爱的同学：你好

本次调查主要是为了深入走进社会集体对留守儿童的了解，以便让社会更好的关心这个群体及展开对此情况的一系列措施。

注：选择符合自身情况的选项即可，感谢您的配合！感谢您的认真填写！祝您学业有成！

                                       河南农业大学“仁心领航，慧心守望”服务队

1. 请选择城市:
2. 您的性别?
3. 您是否为父母一方或父母双方，外出打工一次性时间为半年及以上
4. 学校是否专门为我们提供了帮助
5. 您的年龄段是?
6. 父母工作地点
7.  和谁一起生活:
8. 是否感到学习上有困难
9. 父母在外工作会影响您学习吗?
10. 是否在校内被别人欺负过
11.

您是否经历过以下？

  • 严重经历
  • 常常经历
  • 偶尔经历
  • 从不经历
被别人严重地打过
被别人背地里说过不真实的话
和其他人一起欺负过别人
给他人起不好听的名字
故意破坏或抢别人的东西
12. 您是否经常性的需要和别人一块玩
13. 您什么时候和父母说话?
14. 和一起生活的家人关系如何?
15. 如果遇到困难，您会采取什么方式解决?
16. 当您有心事时，会如何解决?
17. 是否去过医院检查身体?
18. 过去的一年里，是否有生过病或受伤?
19.

您认为您经历过以下问题吗？

  • 非常同意
  • 比较同意
  • 不确定
  • 不太同意
  • 非常不同意
缺少家人和朋友的关心
是否为家庭感到自豪
生活中经常一个人
是否受到欺负
别人经常不带自己玩
别人是否让自己做不愿意的事情
20. 你是否有自己喜欢的事?
21. 你有梦想吗?
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