社区居民对中医健康管理服务的需求调查问卷

1. 您的性别
2. 您的年龄
3. 您的文化程度
4.

根据您的估计,去年您家庭的平均月收入

5.

您目前参加了哪类医疗保险

6.

您本人是否患有慢性疾病

7.

您听说过“中医健康管理”吗

8.

您觉得自己需要中医健康管理吗

9.

您知道以下哪几类社区开展的中医健康管理服务

10.

请问您更希望以下哪些中医健康管理服务纳入免费基本公共卫生服务

11.

您知道哪些机构可以提供中医健康管理服务

12.

您希望多久为您提供一次中医健康随访服务?

13.

如果您愿意承担一定费用用来进行健康管理,您所能接受的价格是多少

14.

您经常应用针灸、按摩、拔罐等中医服务吗

15.

如果就医时不优先选择看中医,您认为主要是受哪些因素影响

16.

您觉得您的亲人朋友需要中医养生理论来干预、监督健康吗

17.

以下关于“健康”的认识,您认为哪一项是正确的

18.

影响您对中医健康管理服务态度的主要因素是

19.

如果您在保健费用方面有花费,您主要的支出在以下哪部分

20.

对于社区居民中医健康管理服务您还有何建议及意见

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