留守儿童生活现状的调查与研究
1. 您是留守儿童吗？
A. 是
B. 否
2. 您每天的家庭作业完成情况如何？
A. 完成得很好
B. 有时完成有时不完成
C. 经常没有完成
D. 从不完成
3. 您与父母的沟通频率如何？
A. 每天都有交流
B. 一周几次
C. 很少交流
D. 从不交流
4. 您每天固定的课外活动时间？
A. 0.5小时以内
B. 0.5~1.5小时
C.1.5~2.5小时
D.2.5~3.5小时
E.3.5~4小时
5. 您对未来的规划和目标清晰吗？
A. 非常清晰
B. 有一定规划
C. 模糊不清
D. 没有规划
6. 您在学校的表现如何？
A. 成绩优秀
B. 成绩中等
C. 成绩较差
D. 经常缺课
7. 您是否经常感到孤独或焦虑？
A. 非常多
B. 较多
C.一般
D.较少
E.几乎没有
8. 您有多少朋友？
A. 非常多
B. 较多
C.一般
D.较少
E.没有
9. 您对自己的生活状态满意吗？
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般般
D. 比较不满意
E.完全不满意
10. 您是否经常有与同龄人分享困扰或问题的机会？
A. 非常多
B. 比较多
C.一般
D.比较少
E.非常少
11. 您是否觉得自己在家庭中被重视？
A. 非常重视
B. 比较重视
C.一般重视
D.比较不重视
E.完全不重视
12. 您是否经常感到缺乏安全感？
A. 非常多
B. 比较多
C.一般
D.比较少
E.几乎没有
13. 您是否有机会参与家庭决策？
A. 非常多
B. 比较多
C.一般
D.比较少
E.几乎没有
14. 您是否感到自己的需求得到满足？
A. 完全满足
B. 比较满足
C.一般满足
D.比较不满足
E.完全不满足
15. 您觉得自己的生活质量如何？
A. 非常好
B. 比较好
C. 一般
D. 比较差
E.非常差
16.请问您对您的人际交往状况有什么看法？
A.很满意
B.满意
C.一般
D.差
E.很差
17.请问您对我们本次的活动有什么看法吗？
A.很满意
B.满意
C.一般
D.差
E.很差
18.请问您对我们本次的工作有什么建议吗？
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