留守儿童心理健康状况调查问卷
1. 你的性别是？
男
女
2. 现在是谁在家照顾你的生活起居？
爸爸妈妈
爷爷奶奶
外公外婆
其他
3. 你的父母外出工作的情况是？
父母亲都外出工作
父亲在外工作
母亲在外工作
父母亲都没有外出工作
其他
4. 你几岁时父／母外出工作？（如果父／母外出工作的时间不一样，写较早的那个时间）
0-2岁
3-5岁
6-8岁
9-11岁
12-14岁
14岁以上
其他
5. 你近期是否感觉紧张、焦虑或者烦恼？
是
否
6. 你目前的学习压力如何？
非常大
比较大
一般
比较小
非常小
7. 你常感到孤独吗？
非常符合
比较符合
一般
比较不符合
非常不符合
8. 导致你孤独的原因有？
性格内向
社交能力弱
缺少父母的陪伴
缺乏有效的沟通
家庭管制过于严格
家庭不和睦
不敢表现自己导致存在感低
其他
9. 你是否因为某些事情而失去自信，感到自卑的经历？
是
否
10. 以下哪些方面让你产生过自卑？
外貌
体型
性格
学习成绩
家庭经济
人际关系
技能
其他
11. 你和父母的关系怎么样？
非常好
比较好
一般
比较不好
非常不好
12. 父母和你联系时主要和你沟通哪些情况？
询问吃穿衣情况
询问学习情况
叮嘱要听话
询问身体健康状况
询问心情好坏
询问日常生活中的小事
其他
13. 你所在的学校是否开展过专门的心理健康教育课程？
是
否
14. 你是否经历过校园欺凌
经历过
目睹过
没有经历过
15. 当您看到一个与你同龄的同学在学校受到欺负时，你通常会怎么做?
看热闹
走开
只做自己的事
帮助被欺负的同学
报告老师
也跟着欺负这个同学
16. 你们学校如何处理校园欺凌事件?
表面处理
漠不关心
严肃处理
私下解决
不清楚
17. 你们学校开展反欺凌讲堂和活动的情况
经常开展
一般
偶尔开展
几乎不开展
18. 目前受教育程度?
初中
高中
大学
辍学
小学
19. 你多久上一次网?
天天都上
一个星期一次
每周一至三次
周末放假上
不上网
20. 你上网一般都做什么?
找学习资料
看新闻
聊天
看电视电影
看网络小说
打游戏
21. 家里对你上网(聊天、打游戏等等)的态度如何?
支持
反对
限制上网的时间
无所谓
22. 网络对您学习和生活的重要性?
十分重要
比较重要
一般般
基本没用处
23. 请问您在互联网上的主要收获是什么?
认识了很多人
学到了知识技能
获取资讯
娱乐享受
开阔眼界
舒缓压力
丰富业余生活
24. 您认为留守儿童哪些方面应受到重视
心理健康
教育问题
安全情况
行为习惯
社会关爱
25. 您认为留守儿童在你所在的地方是不是很普遍
是
不是
不知道
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