老年人心理健康状况调查问卷（从化）
调查员姓名：
调查日期
调查对象姓名
调查对象性别：
男
女
调查对象年龄（周岁）：
调查对象联系电话：
调查对象联系人
0本人
1老伴
2父亲/母亲
3儿子/女儿
4保姆
5其它人
家庭住址
（只需要录入所在小区名字及门牌号）
：
CAT. 该老人属于下列某类？ （可多选，在选取调查对象时即确定， 由访员填写）
(调查员在摸底时和现场观察确定，各类人群标准为：
1. 经济困难：指获得当地低保户、五保户、贫困户等类似评定的老人。
2. 空巢：没有子女照顾、单居或夫妻双居的老人。
3. 失能：由于年老、疾病、伤残等原因，吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡6项指标中至少有一项必须由他人协助或者完全依赖他人的协助才能完成的老人。
4. 失智：患有老年期各种痴呆症的老人。
5. 高龄独居：80岁以上、无子女或与子女分开、一个人单独生活居住的老人。
6. 计划生育特殊家庭：独生子女伤残、死亡家庭的老人)
1. 经济困难
2. 空巢
3. 失能
4. 失智
5. 高龄独居
6. 计划生育特殊家庭
7. 以上都不是
I1. 问卷回答情况
1.全部或大部分由本人回答---→A1
2. 家属代答
3. 未完成---→跳到I3（“未完成”指由于联系不上、拒访或身体原因做不了等情况而没有接受调查。）
I2. 代答原因
1. 语言障碍
2. 听力障碍
3. 精神（认知）问题
4. 其它疾病
5. 被调查对象外出
88 其他，请说明_______________
I3. 未完成调查的原因
1. 联系不上
2. 拒绝
3. 做不了（由于听力、表达和理解等方面困难）
第一部分：基本信息
A1. 您的身份证号：
1. 直接填写：
2. 没有
3. 拒绝
请输入您的身份证号码：
A2. 受教育年限：
(上私塾的也算在教育年限内。)
年
A3. 婚姻状况：
(没结过婚：目前没有结过婚，也没有一起生活的老伴儿
结婚（有老伴）：包括因工作等原因两地分居的情况以及未领结婚证在一起生活的情况。
分居：是指虽然有婚姻关系，但因婚姻出现问题而分开住。
丧偶：丧偶且未再婚。)
1. 没结过婚
2. 结婚（有老伴）
3. 离婚
4. 分居
5. 丧偶
A4. 您有什么宗教信仰吗？
0． 无
1． 佛教
2． 道教
3． 基督教
4． 天主教
5． 伊斯兰教
88 其他，请说明__________
A5. 您目前和谁一起生活？（可多选）
(是指一起住一起吃饭。住在同一院但不一起吃饭的不算)
1. 老伴
2. 子女-------------＞跳至A7
3. 独居
4. 其他亲属
5. 仅保姆
88 其他，请说明________
A6. 您与儿女多久联系一次呢？（包括探望、电话、微信等各类方式的交往）
（这道题可以先问您有没有子女？然后再问交往频率。）
0. 无子女-------＞跳至A8
1. 差不多每天
2. 每周 2~3 次
3. 每周一次
4. 每半个月一次
5. 每个月一次
6. 每三个月一次
7. 半年一次
8. 每年一次
9. 几乎从来没有
A7. 您对和儿女的关系满意吗？
（
该题问完题目后，先从“满意、不满意、一般”三种中选择，如果选择“满意”或“不满意”的，再继续问是什么程度。根据老人的主观感受来选择，调查员也可以观察老人的反应来辅助做出选择。
）
1. 非常不满意
2. 不太满意
3. 一般
4. 比较满意
5. 非常满意
A8. 您对和老伴的关系满意吗？（如无配偶直接做下一题）
（先从“满意、不满意、一般”三种中选择，如果选择“满意”或“不满意”的，再继续问是什么程度。根据老人的主观感受来选择，调查员也可以观察老人的反应来辅助做出选择。）
1. 非常不满意
2. 不太满意
3. 一般
4. 比较满意
5. 非常满意
A9. 您有多少关系密切并可以得到他们支持和帮助的朋友？
0. 没有------＞跳至 A11
1. 有 1-2 个
2. 有 3-5 个
3. 有 6 个及以上
A10. 您和朋友相处得好吗？
（该题问完题目后，先从“好、不好、一般”三种中选择，如果选择“好”或“不好”的，再继续问是什么程度。根据老人的主观感受来选择，调查员也可以观察老人的反应来辅助做出选择。）
1.非常不好
2.不太好
3.一般
4.比较好
5.非常好
A11. 您与邻居相处怎么样？
（该题可以给老人念出选项，看老人的主观感受，调查员也可以观察老人的反应来辅助做出选择。）
1. 相互之间从不关心，只是点头之交
2. 遇到困难可能稍微关心
3. 有些邻居很关心您
4. 大多数邻居都很关心您
A12. 您是否被医院诊断患有下列哪些疾病？（可多选）
（强调被医院诊断过的疾病。回忆不起来的可以逐个念出选项以帮助提示。）
0. 无
1. 高血压
2. 心脏病/冠心病
3. 糖尿病
4. 脑血管病（含中风）
5. 慢性支气管炎/其他呼吸道疾病
6. 癌症/恶性肿瘤
7. 肾脏疾病（不包括肿瘤或癌）
8. 肝脏疾病（除脂肪肝、肿瘤或癌外）
9. 胃肠炎或其他消化道疾病
10. 结核病
11. 类风湿/关节炎
12. 颈/腰椎病
13. 生殖系统疾病
14. 前列腺疾病
15. 泌尿系统疾病
16. 青光眼或白内障
17. 骨质疏松
18. 情感及精神方面问题
19. 神经类疾病（如老年痴呆症、脑萎缩、帕金 森症）
20. 耳聋
88. 其它，请说明______
A13. 您现在每天主要日常工作是什么？
（选择目前每天从事时间最长、最消耗精力的日常工作）
1. 有偿工作
2. 家务
3. 帮子女带小孩
4. 照料其他家人
5. 公益活动/志愿者
6. 没有固定的事情做
88. 其它，请说明_____
A14. 您平常主要的娱乐及休闲活动有哪些（可多选）
0. 基本没有
1. 唱歌/跳舞
2. 打牌/下棋
3. 书法/绘画
4. 锻炼身体
5. 旅游
6. 看电视
7. 读书/看报
8. 上网
9. 种花
10. 养宠物
11. 散步
88. 其它，请说明_____
A15. 您家附近有老年活动场所吗（如老年活动室、老年大学等）？您经常去参加活动吗？
（该题目是两个问题，先问有没有老年活动场所，再问去不去。“从不参加”是几乎从没有参加过；“偶尔参加”是指一年参加几次，但是达不到一月一次的频率；“经常参加”是指一个月至少一次。）
0. 没有场所
1. 从不参加
2. 偶尔参加
3. 经常参加
A16. 您认为老年人是社会的负担吗？
（了解调查对象的老化态度，即怎么看待变老这件事，“负担”一词也可以通俗解释成“累赘”。）
1. 不是
2. 是
3. 说不好
A17. 生活中遇到重大事故（例如亲友去世、重大财产损失等），您的心情能不能比较快地恢复过来？
（了解调查对象的心理韧性，快和慢根据调查对象自己的主观感受，没有客观统一时间。）
1. 比较快
2. 比较慢
3. 说不好
A18. 总的来说，您对您目前的生活感到满意吗？
1. 非常不满意
2. 不太满意
3. 一般
4. 比较满意
5. 非常满意
99 无法回答
二、心理健康状况评估
PHQ9_1. 最近 2 周里，您是否觉得，做什么事情都没有兴趣，没有意思？
0 没有
1 有几天（不超过 7 天）
2 有一半时间（7-10 天）
3 几乎天天（多于 10 天）
PHQ9_2. 最近 2 周里，您是否觉得，心情低落， 沮丧，或者没有希望？
0 没有
1 有几天（不超过 7 天）
2 有一半时间（7-10 天）
3 几乎天天（多于 10 天）
PHQ9_3. 最近 2 周里，您是否睡不着，睡不踏实，或者睡得太多？
0 没有
1 有几天（不超过 7 天）
2 有一半时间（7-10 天）
3 几乎天天（多于 10 天）
PHQ9_4. 最近 2 周里，您是否觉得疲惫，没劲？
0 没有
1 有几天（不超过 7 天）
2 有一半时间（7-10 天）
3 几乎天天（多于 10 天）
PHQ9_5. 最近 2 周里，您是否没有胃口，或者吃得太多？
0 没有
1 有几天（不超过 7 天）
2 有一半时间（7-10 天）
3 几乎天天（多于 10 天）
PHQ9_6. 最近 2 周里，您是否对自己不满，或者觉得自己是个失败者，或者让您或您的家人感到失望？
0 没有
1 有几天（不超过 7 天）
2 有一半时间（7-10 天）
3 几乎天天（多于 10 天）
PHQ9_7. 最近 2 周里，您是否觉得，无法专心做事，比如读书、看报或者看电视？
0 没有
1 有几天（不超过 7 天）
2 有一半时间（7-10 天）
3 几乎天天（多于 10 天）
PHQ9_8. 最近 2 周里，您是否觉得，自己行动或说话变得迟缓，以致引不起别人的注意，或者相反，坐立不安，心情烦躁， 比平时更易到处走动？
0 没有
1 有几天（不超过 7 天）
2 有一半时间（7-10 天）
3 几乎天天（多于 10 天）
PHQ9_9. 最近 2 周里，您是否有过轻生的念头，或者伤害自己的想法？
0 没有
1 有几天（不超过 7 天）
2 有一半时间（7-10 天）
3 几乎天天（多于 10 天）
GAD7_1. 最近 2 周里，您是否感觉紧张，焦虑或急切？
0 没有
1 有几天（不超过 7 天）
2 有一半时间（7-10 天）
3 几乎天天（多于 10 天）
GAD7_2. 最近 2 周里，您是否不能够停止或控制担忧？
0 没有
1 有几天（不超过 7 天）
2 有一半时间（7-10 天）
3 几乎天天（多于 10 天）
GAD7_3. 最近 2 周里，您是否对各种各样的事情担忧过多？
0 没有
1 有几天（不超过 7 天）
2 有一半时间（7-10 天）
3 几乎天天（多于 10 天）
GAD7_4. 最近 2 周里，您是否很难放松下来？
0 没有
1 有几天（不超过 7 天）
2 有一半时间（7-10 天）
3 几乎天天（多于 10 天）
GAD7_5. 最近 2 周里，您是否由于不安而无法静坐？
0 没有
1 有几天（不超过 7 天）
2 有一半时间（7-10 天）
3 几乎天天（多于 10 天）
GAD7_6. 最近 2 周里，您是否变得容易烦恼或急躁？
0 没有
1 有几天（不超过 7 天）
2 有一半时间（7-10 天）
3 几乎天天（多于 10 天）
GAD7_7. 最近 2 周里，您是否感到害怕，似乎将有可怕的事情发生？
0 没有
1 有几天（不超过 7 天）
2 有一半时间（7-10 天）
3 几乎天天（多于 10 天）
JS1. 我感到自己无力应对和处理突如其来的健康问题。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
JS2. 我能够自由的选择生活方式。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
JS3. 我对当前参与的文化娱乐活动感到满意。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
JS4. 与新朋友交往通常会让我感到有压力。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
[9]没有新朋友
JS5. 我对自己当前或未来的健康状况感到担忧。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
JS6. 我能做什么和不能做什么多半是由自己决定的。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
JS7. 我对周围的文化娱乐设施和场地感到满意。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
JS8. 当我遇到问题时，可以从子女处得到满意的帮助。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
[9]无子女
JS9. 在我需要的时候总能获得帮助、支持和鼓励。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
JS10. 我对子女平日过多或过少的陪伴感到烦恼。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
[9]无子女
JS11. 我能找到合适的机会发挥自己的价值。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
JS12. 我对自己未来的养老保障感到担忧。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
JS13. 我能够自己安排生活，不受到他人影响。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
JS14. 我感觉在参与文化娱乐活动中自己是以积极的方式成长变化。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
JS15. 我经常担心子女不是真的在乎我。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
[9]无子女
JS16. 我和周围的人相处得很好。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
JS17. 我能够受到别人的尊重。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
JS18. 我经常担心当自己出现健康问题后可能没有人能够照顾自己。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
JS19. 参加文化娱乐活动让我觉得每天的生活都很充实和有趣。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
JS20. 我经常感觉孤独。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
JS21. 我的成年子女经常听我的心事或想法。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
[9]无子女
JS22. 我能够迅速地解决冲突。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
JS23. 我对自己儿女现在整体的生活状况感到满意。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
[9]无子女
JS24. 有经常关心慰问或探望我的人。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
JS25. 我经常对我的子女感到生气或者失望。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
[9]无子女
JS26. 我感觉我是一个有价值的人。
[1]非常不同意
[2]不同意
[3]同意
[4]非常同意
ULS-8. 请您逐条阅读下面问题，并根据自已在过去的两周的感受选择相应选项?
从来没有
很少
有时
一直
1. 缺少别人的陪伴。
2. 没有人可以寻求帮助。
3. 我是一个愿意交朋友的人。
4. 我感到和其他人疏远了。
5. 当我想要的时候，我能找到人陪我。
6. 我因为很少与别人来往而感到伤心。
7. 虽然身边有人陪，但没人关心我。
8. 我感到孤独。
三、认知功能评估
此部分问题（AD1-AD8）访员需要注意：
如果老人有家属陪同，并且据观察老人记忆力、认知等功能可能存在问题的话，AD1—AD8可结合陪同者对老人的了解来勾选答案。
AD1. 您有没有经常忘记正确的年份或月份？
（是指想记住但总是记不住今天是哪年那月，是经常性的记忆上存在问题。）
0. 没有
1. 有
AD2. 您有没有经常记不住跟别人约定时间？
（比如跟人约了在某个时间去公园、下棋、逛街等，但自己却经常忘记约的是什么时间或者根本就不记得有这个约定了。）
0. 没有
1. 有
AD3. 您记事情和想事情有困难吗？（如，在上周曾经外出，却完全没印象了）
(经常说不清，甚至忘记了自己近期做的事情。)
0. 没有
1. 有
AD4. 您是否算账有点困难？（如，简单的加减算术有问题）
0. 没有
1. 有
AD5. 您有没有经常重复同样的话或同样的问题、讲同一个故事？
(是经常性的对同一个人或不同的人讲同一个故事或话题。)
0. 没有
1. 有
AD6. 您日常生活中使用遥控器、开电视、开空调、用微波炉会有困难吗？
(简单的家用电器以前会用现在突然不会用了。)
0. 没有
1. 有
AD7. 您是不是对任何活动和爱好都没什么兴趣了？
(对原本感兴趣或爱好的东西变得淡漠了。)
0. 没有（有兴趣）
1. 有（无兴趣）
AD8. 您有没有觉得自己在判断力上有问题？（如，容易被骗，买了不该买的东西）
(是基于对自己做过的一些事情所做的判断，觉得不合适宜或根本就是错的。)
0. 没有
1. 有
四、心理健康素养及需求
MK1. 您是否知道心理健康是健康的重要组成部分？
1. 知道
2. 不知道
MK2. 您是否知道抑郁或者焦虑都是可以有效预防和治疗的？
1. 知道
2. 不知道
MK3. 您是否知道多运动，多用脑，多接触社会能预防老年痴呆？
1. 知道
2. 不知道
MK4. 当您自己心情非常不好时，您会采取哪些方法调节？（可多选）
(该题可以给老人念出选项，让老人选择常用的调节方式。)
1. 没出现过
2. 自我宽慰
3. 转移注意力
4. 和亲友倾诉
5. 去找医生就诊
6. 吃东西/买东西
7. 喝酒或抽烟
8. 不知道怎么调节
88. 其它，请说明_____
MD1. 您觉得目前对自己心情影响最大的问题是什么？
(该题可以给老人念出选项，让老人从中选择对心情影响最大的问题。)
1. 身体不太好
2. 和家人或其他人的关系不好
3. 生活重大变故（包括失去亲人）
4. 经济状况差
5. 养老问题
6. 看病就医不便
7. 缺少家人或其他人的关怀、探望，感到孤单寂寞
8. 周围环境、自然灾害等
99. 不知道/无法回答
MD2. 您觉得老年人需要不需要心理健康服务？
(调查员需要给老人解释下心理健康服务具体包括什么，例如心理健康知识科普、义诊、讲座、心理辅导（调适）等。
该题问完题目后，先从“需要、不需要、一般”三种中选择，如果选择“需要”或“不需要”的，再继续问是什么程度。)
1. 不需要
2. 不太需要
3. 一般
4. 需要
5. 非常需要
MD3. 您心情不好的时候是否愿意接受心理健康服务？
1. 愿意
2. 不太愿意
3. 不愿意
MD4. 您最想了解哪方面的心理健康知识？ （可多选，但不要超过 3 项）
（该题可以给老人念出选项，让老人从中选择最想了解的知识。）
1. 心理对身体健康的影响
2. 保持心情愉快方法
3. 改善人际关系（如婆媳关系）的方法
4. 常见心理问题有哪些？
5. 如何早期发现或识别心理问题
6. 从哪可以获得心理健康服务
88. 其它，请说明__________
MD5. 您最喜欢哪些心理健康活动？ （可多选，但不要超过 3 项）
（该题可以给老人念出选项，让老人从中选择最喜欢的活动方式。）
1. 心理健康知识讲座
2. 义诊活动
3. 心理调适（辅导）
4. 社区多些老年活动场所和活动
5. 心理健康方面电视节目
6. 张贴宣传栏、海报
7. 发放小册子、折页或书籍等
8. 心理健康咨询热线
9. 电台广播
10. 没啥想法
88. 其它，请说明_________
92. 近一个月内，晚上上床睡觉通常是 ____________ 点钟
（24小时制，如晚上十点半上床睡觉填22:30）
93. 您花多少时间入睡？ ____________ 分钟
94. 早上通常起床时间 ____________点钟
（24小时制，如早上六点半起床填6:30，下午一点半起床填13:30）
95. 每晚通常实际睡眠时间 ____________ 小时
(实际睡着的时间，不等于卧床时间，一般为“早上起床时间 - 晚上上床睡觉时间 - 入睡所需时间”)
近一个月内，因下列情况影响睡眠而烦恼：
没有
每周1次
每周1-2次
每周3次以上
a 入睡困难（30分钟内不能入睡）
b 夜间易醒或早醒
c 夜间去厕所
d 呼吸不畅
e 咳嗽或鼾声高
f 感觉冷
g 感觉热
h 做噩梦
i 疼痛不适
j 其他影响睡眠的事情，请举例：
没有
每周1次
每周1-2次
每周3次以上
标题
没有
每周1次
每周1-2次
每周3次以上
6．近1个月，您用催眠药的情况：
7．近1个月，您有多少次在开车，用餐，社交的时候而感觉到困倦吗？
8．近1个月，您有做事情时精力不足吗？
标题
很好
较好
较差
很差
9．您如何评估您的睡眠质量？
调查结束，感谢配合！
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