农村留守儿童生活现状的调查与研究
姓名
年龄
您是留守儿童吗？
A. 是
B. 否
你的年级是？
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
您与父母的沟通频率如何？
A. 每天都有交流
B. 一周几次
C. 很少交流
D. 从不交流
在日常生活中，你主要由谁照顾？
爷爷奶奶
亲戚
自己
其他
您每天的家庭作业完成情况如何？
A. 完成得很好
B. 有时完成有时不完成
C. 经常没有完成
D. 从不完成
你每天大概使用电子产品多长时间？（包括学习、娱乐等）
少于1小时
1~3小时
3~5小时
5小时以上
您在学校的表现如何？
A. 成绩优秀
B. 成绩中等
C. 成绩较差
D. 经常缺课
您有多少朋友？
A. 非常多
B. 较多
C.一般
D.较少
E.没有
您对自己的生活状态满意吗？
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般般
D. 比较不满意
E.完全不满意
您是否觉得自己在家庭中被重视？
A. 非常重视
B. 比较重视
C.一般重视
D.比较不重视
E.完全不重视
您是否经常感到缺乏安全感？
A. 非常多
B. 比较多
C.一般
D.比较少
E.几乎没有
你觉得生活中最需要哪些方面的帮助或支持？
学习辅导
生活照顾
情感交流
安全保障
其他
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