阿勒泰市老年人居家养老服务需求调查问卷
尊敬的长者(家属)您好:
为进一步了解我市长者的居家社区养老服务需求，进一步丰富金山路、解放路、恰秀路三个居家社区养老服务中心供给，提升养老服务水平，市民政局组织即日起至7月22日期间开展本次问卷调查活动。本次问卷调查不记名，请您放心填写，衷心感谢您的支持和信任!
1. 请问您的年龄是？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
2. 请问您的文化程度是？
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
3. 请问您个人的月收入大约是？
1500元以下
1500-3000元
3000-4500元
4500元以上
4. 请问您的收入来源有那些？
退休金/养老金
子女赡养
储蓄
个人劳动收入
社会救助
其他
5. 您的家庭住址在以下那个位置？
金山路居家社区养老服务中心（金山路十道巷四大队家属院东侧）周边
解放路居家社区养老服务中心（解放路琳达幼儿园北侧）周边
恰秀路居家社区养老服务中心（南区邻里中心停车场北侧）周边
6. 请问您目前和谁一起居住？
与老伴一起居住
与子女一起居住
独居
与老伴、子女一起居住
其他
7. 您希望居家养老服务中心有哪些功能室？
休息室
沐浴间
理发室
配餐间
医疗保健室
康复训练室
心理疏导室
阅览室
书画室
棋牌室
网络室
舞蹈室
电影院
室外活动（健身）区域
其他
8. 请问您对以下社区养老服务生活照料服务需求程度如何？
非常不需要
不需要
不清楚
需要
非常需要
送餐和备餐服务
协助沐浴服务
协助家庭清洁服务
陪同出行服务
陪同就医服务
智慧养老服务
9. 请问您对以下基础照护服务的需求程度如何
非常不需要
不需要
不清楚
需要
非常需要
排泄护理
护理协助
康复护理
用药照护
生活照护
10. 请问您对以下探访关爱服务的需求程度如何？
非常不需要
不需要
不清楚
需要
非常需要
远程服务
上门探访
11. 请问您对以下健康管理服务的需求程度如何？
非常不需要
不需要
不清楚
需要
非常需要
信息采集
健康咨询
健康干预
常规生理指标监测
12. 请问您对以下委托代办服务的需求程度如何？
非常不需要
不需要
不清楚
需求
非常需要
代为购买日常生活用品
代为缴纳日常费用服务
代订代取服务
代为申请服务
13. 请问您对以下精神慰藉服务的需求程度如何？
非常不需要
不需要
不清楚
需要
非常需要
陪伴支持
情绪疏导
心理慰藉
14. 请问您对以下娱乐活动的需求程度如何
非常不需要
不需要
不清楚
需要
非常需要
参与户外锻炼、旅游活动
接受情绪疏导和心理慰藉服务
参与书法、歌唱、舞蹈、长者生日会等集体娱乐活动
15. 请问您对老年学习教育的需求程度如何？
很感兴趣
比较感兴趣
没有兴趣
不清楚
16. 请问您对以下三种养老方式的选择意愿程度如何？
非常愿意
愿意
不清楚
不愿意
非常不愿意
子女提供养老服务
市场自主购买养老服务
政府普惠性养老服务
17. 请问您对未来养老方式的选择意愿程度如何？
非常愿意
愿意
不清楚
不愿意
非常不愿意
康养机构养老
居家社区养老
家庭养老
18. 请问您对以下安全服务的需求程度如何？
非常不需要
不需要
不清楚
需要
非常需要
社区工作人员或志愿者上门探访，防止意外摔倒
安装平安钟等紧急求助设备
关闭
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