农村留守儿童心理健康调查问卷(儿童版)
尊敬的受访者:
您好!我们正在进行一项关于留守儿童心理健康的调查,旨在了解留守儿童心理健康状况及影响因素。您的参与将为我们的研究提供宝贵的资料,希望能够得到您的支持与配合。
一、基本信息
1.你目前所在的地区是?
城市
乡镇
农村
2.你是否为留守儿童?
是
否
3.你的家庭情况是
独生子女家庭
非独生子女家庭
4.你的年龄是?
6岁以下
7-10岁
11-14岁
15岁以上
5.你目前与谁生活在一起?
父母
父亲或母亲
祖父母或外祖父母
其他亲戚
独自一人
6.你的父母多久回来一次?
每天
每周
每月
每季度
每年
很少或从不
7.你通常通过什么方式和爸爸妈妈联系?(多选)
电话
视频通话
微信/QQ
写信
其他(请注明)
二、你的生活
1.你觉得自己的心情怎么样?
很开心
比较开心
一般
不太开心
非常不开心
2.你有没有遇到过下面这些情况?(多选)
有时候会觉得很孤单
有时候会因为想爸爸妈妈而难过
有时候会因为学习压力过大而烦恼
有时候会和朋友闹矛盾
其他(请注明)
3.你是否有亲密的朋友或同学?
是
否
4.当你遇到不开心的事情时,你会怎么做?(多选)
找朋友聊天
告诉老师
自己一个人待着
打电话给爸爸妈妈
其他(请注明)
5.在学校里,你最喜欢做什么?
上课学习
和朋友们一起玩
参加课外活动
其他(请注明)
6.在家里,你最常做的事情是什么?
看电视或者玩手机
帮爷爷奶奶做家务
自己看书或者写作业
其他(请注明)
7.你希望爸爸妈妈能为你做些什么?
多打电话给我
多回家看我
带我去他们工作的地方玩
给我买喜欢的礼物
其他(请注明)
三、社会支持与心理健康
1.你认为谁最关心你的心理健康?
家人
老师
朋友或同学
心理咨询师或其他专业人士
没有人
2.你是否知道学校或村部有提供心理健康服务的机构或人员?
是
否
3.你所在的学校是否有开展过心理健康教育
是
否
4.你希望学校和社会如何帮助你?
提供更多的心理辅导和支持
增加与父母的沟通机会
组织更多的社交活动
提供经济援助或其他资源
其他,请说明:
5.你有没有什么愿望想告诉我们?
6.你对学校和家里有什么建议吗?
感谢您参与本次调查,您的回答将对我们的研究产生重要影响。我们将严格保密您的个人信息,不会将其用于任何商业用途。再次感谢您的支持与配合!
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