舟溪镇舟溪小学留守儿童心理健康及民族团结意识调查问卷（小学生版）
1.您的性别是
A.男
B.女
2.您的年级是:
A.一年级
B.二年级
C.三年级
D.四年级
E.五年级
F.六年级
3.您的民族是
请选择
4.您的父母是否外出务工
A.是
B.否
5.平时在家是谁照顾您呢?
A.爷爷奶奶或外公外婆
B.父亲或母亲的一方
C.其他亲戚
D.自己生活
6.您与父母的沟通属于
A.每天联系
B.平均一周通话一次
C.平均一月通话一次
D.一年才通话几次
E.其他
7.您觉得自己与父母的沟通顺畅吗?
A.非常顺畅
B.比较顺畅
C.很不顺畅
8.您喜欢交朋友吗?
A.喜欢
B.不喜欢
9.在学校和放学后您会和同学或朋友一起参加活动，一起玩吗?
A.经常参加
B.偶尔参加
C.从不参加
10.您会有被同学欺负的情况吗?
A.从未被欺负过
B.很少被欺负
C.经常被欺负
11.您的朋友多吗?
A.多
B.不多，有几个
C.很少
12.长时间父母不在身边，您有什么感受?
A.很正常，从不感到焦虑
B.有爷爷奶奶/外公外婆陪伴，很少感到焦虑
C.思念父母，经常感到焦虑
13.您喜欢上学吗?
A.喜欢
B.不喜欢
C.不清楚
14.您对学习的态度是什么呢?
A.认真听讲，主动学习
B.想好好学但是提不起兴趣
C.不想努力，得过且过
15.您是否时常觉得学习压力太大?
A.是
B.不是
16.您平时的心情是什么呢?
A.积极开心
B.闷闷不乐
C.孤独
17.当与别人意见不同时，您会下意识否定自己的想法吗?
A.是
B.否
18.心情不好时您会和谁说呢?
A.打电话给父母
B.找老师倾诉
C.和朋友聊天
D.憋在心里
19.您觉得父母不在您身边，对您的影响有哪些呢?
A.时常感到不安孤独无助
B.无人交流
C.感到闷闷不乐
D.时常自卑
E.没有影响
20.您认为民族身份对您有影响吗?
A. 非常影响
B.比较影响
C. 稍微影响
D. 一点也不影响
21.您在日常生活中与不同民族的交往频率如何?
A. 总是
B.经常
C. 偶尔
D. 从不
22.您认为与不同民族的人交往对您的生活有何影响?
A. 非常影响
B. 比较影响
C. 稍微影响
D. 一点也不影响
23.您是否了解并尊重其他民族的文化传统?
A. 是
B. 否
24.您是否希望多与其他民族的小伙伴一起玩耍?
A. 是
B. 否
25.您认为民族团结教育在学校教育中是否重要?
A. 重要
B. 不重要
26.您在学校是否参加过民族团结进步教育活动?
A. 是
B. 否
27.您在学校参加过哪些民族团结进步教育活动?
A. 经典诗文朗诵会
B. 读书教育活动
C. 征文竞赛活动
D.民族团结教育手抄报活动
E.其他
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