体育运动对农村留守儿童心理健康影响的调查
尊敬的同学：
你好！我们正在进行一项关于体育运动对农村留守儿童心理健康影响的研究。请你根据自己的实际情况和感受，认真填写以下问卷。你的回答将对我们的研究产生重要帮助。感谢你的支持与配合！
你的年龄段
9岁
10岁
11岁
12岁
13岁
您的性别：
男
女
你目前的年级
四年级
五年级
六年级
你目前是否为留守儿童？（留守儿童通常指的是因父母双方或一方外出务工或经商而留守在家乡，不能与父母双方共同生活在一起的儿童）
是
否
你目前由谁看护？（请上一题选择“否”的同学跳过此题）
爷爷奶奶
外公外婆
亲戚或父母的朋友
你进行体育锻炼的强度怎么样？
轻微运动（如散步、做家务等、呼吸、心跳与不运动时相比，变化不大）
小强度但不持久的运动（如慢跑、跳舞、轻松游泳等，呼吸、心跳略加快、轻微出汗）
中等强度持续性的运动（如快速跑步、骑车、打网球等，呼吸、心跳明显加快，出汗较多）
大强度但不持久的运动（如打篮球，踢足球、快速游泳等，呼吸急促、心跳快速、大量出汗）
大强度且持续性的运动（如马拉松、长距离游泳、激烈比赛等，极度呼吸困难、心跳极快）
你在进行上述强度体育活动时，一次多少分钟？
10分钟以下
11-20分钟
21-30分钟
31-59分钟
60分钟以上
你一个月进行几次上述体育活动？
一个月1次以下
每周3-5次
一个月2-3次
大约每天1次
每周1到2次
4. 你喜欢什么项目的体育锻炼?
A. 散步、跑步
B. 旅游、舞蹈
C. 体育舞蹈
D. 球类
E. 跳绳
F. 太极拳、养生术
G. 健身器活动
H. 游泳
I.其他
5. 我害怕在别的孩子面前做没做过的事情
A.从不这样
B.有时这样
C.一直这样
6. 我担心被别人取笑
A.从不这样
B.有时这样
C.一直这样
7. 我周围都是我不认识的小朋友时，我觉得害羞。
A.从不这样
B.有时这样
C.一直这样
8. 我和小伙伴一起时很少说话
A.从不这样
B.有时这样
C.一直这样
9. 我担心其他孩子会怎样看待我
A.从不这样
B.有时这样
C.一直这样
10. 我觉得小朋友们取笑我
A.从不这样
B.有时这样
C.一直这样
11. 我和陌生的小朋友说话时感到紧张
A.从不这样
B.有时这样
C.一直这样
12.我担心其他孩子会怎样说我。
A.从不这样
B.有时这样
C.一直这样
13.我只同我很熟悉的小朋友说话
A.从不这样
B.有时这样
C.一直这样
14.我担心别的小朋友会不喜欢我
A.从不这样
B.有时这样
C.一直这样
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