老年人社区嵌入式养老服务参与意愿调查问卷【复制】
1.您的性别？
男
女
2.您的年龄？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3.您的文化程度？
小学及以下
初中
高中及中专
大专、本科及以上
研究生及以上
4.您60岁之前的职业是？
农民
企业职工
公务员或事业单位职工
其他
5.您目前的主要经济来源？
养老保险金
子女赡养
房租、股票、基金等财产险收入
其他
6.您每月的可支配收入大概是？
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6001元及以上
7.您有几个孩子？
无子女
一个子女
两个子女
三个及以上
8.您目前的婚姻状况是？
未婚
已婚
离异
丧偶
9.您目前的居住方式是？
独居
只和配偶共同生活
只和子女共同生活
同配偶和子女一起生活
其他
10.总体而言，您对您目前的生活感到满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不满意
非常不满意
10.总体而言，您觉得您的身体健康状况怎么样？
非常健康
比较健康
一般
比较差
非常差
BADL量表
没问题
有些困难
很困难
无法完成
吃饭
洗澡
如厕
穿衣
梳洗
行走
行为态度
非常不同意
不同意
一般
比较同意
非常同意
选择社区嵌入式养老服务可以提高晚年生活质量
选择社区嵌入式养老服务可以使自己扩大生活圈，结交更多朋友
选择社区嵌入式养老服务可以得到更专业的医疗照护
选择社区嵌入式养老服务可以减轻子女负担
选择社区嵌入式养老服务可以节约养老成本
主观规范
非常不同意
不同意
一般
比较同意
非常同意
子女对我参与社区嵌入式养老是支持的
亲戚朋友对我参与社区嵌入式养老是支持的
朋友对我参与社区嵌入式养老是不支持的
街坊邻居对我参与社区嵌入式养老是支持的
我所在的社区工作人员对我参与社区嵌入式养老服务是支持的
知觉行为控制
非常不同意
不同意
一般
比较同意
非常同意
我能负担社区嵌入式养老服务的费用
我可以轻易了解到有关社区嵌入式养老服务的相关信息
我的居住场所适合选择嵌入式养老服务
我难以适应社区嵌入式养老服务的食宿条件
我能与社区嵌入式养老服务机构中的其他老年人相处融洽
参与意愿
非常不同意
不同意
一般
比较同意
非常同意
目前，我愿意参加社区嵌入式养老服务
如果将来有需要，我愿意参与社区嵌入式养老服务的相关信息
我会推荐身边的老年人参与社区嵌入式养老服务
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