关于留守儿童生活与教育状况调查问卷
1. 您所了解的留守儿童目前居住在哪个地区
城市
乡镇
农村
2. 您了解的留守儿童的年龄范围是
6~9岁
10~12
13~15岁
16岁及以上
3. 您了解的留守儿童目前有谁照顾
爷爷奶奶
外公外婆
其他亲戚
独自生活
4. 您了解的留守儿童多久与父母见一次面或通话一次
每天
一周到一个月
不固定
不联系或很少联系
5. 您觉得留守儿童与父母的沟通顺畅吗
非常顺畅
比较顺畅
一般
不太顺畅
完全不顺畅
6. 你认为父母不在身边对留守儿童最大的影响是什么
感到孤独
缺乏安全感
学习没人指导沟通
更加独立和坚强
没有明显影响
其他（请注明）
7. 您了解的留守儿童在学习上遇到问题时，通常如何解决
向老师请教
向同学求助
自己查找资料解决
与父母视频通话讨论
其他（请在此区域内作答）
8. 在学习方面，您了解的留守儿童是否遇到过以下问题
学习资源匮乏
教育质量不高
缺乏学习辅导
学校设施不完善
其他（请注明）
9. 您了解的留守儿童是否需要课后辅导
非常需要
需要
一般
不需要
非常不需要
10. 父母与留守儿童联系时，会关心留守儿童最近的学习情况和情绪情况吗？
每次都会询问，并且帮助我解决
每次都询问，但不会帮助我解决
偶尔会询问，有时帮助我解决
从来不询问
11. 你了解的留守儿童是否渴望家人朋友的关注？
十分渴望
有时渴望
不需要
12. 您了解的留守儿童最希望得到的支持是
学习辅导
心理辅导
生活帮助
社交活动
其他（请注明）
13. 在生活中，遇到自己不熟悉或者有困难的事情时，你了解的留守儿童会怎么办？
自己想办法解决
寻求他人的帮助
不知道如何解决，内心很慌张
不解决，无所谓
14. 你了解的留守儿童是否善于表达自己的情绪？
生气和开心我会直接表现出来
表达情绪时我会思考很多，在特殊场合才会表达自己
觉得自己怎么样不重要，索性不表达
15. 您了解的留守儿童觉得与同学或朋友相处是否融洽
融洽
一般
不融洽
16. 和同学朋友相处你了解的留守儿童是否会感觉吃力或疲惫
经常感到吃力并恐惧社交
不恐惧且无所谓
不吃力
能轻松应对
17. 你了解的留守儿童认为自己处于下面哪个状态？
乐观向上
一般
无所谓
有时消极，偶尔感到郁闷
非常消极，经常感到郁闷
18. 在生活方面，您了解的留守儿童是否遇到过以下困难
经济困难
居住条件差
饮食不均衡
交通不便
其他（请注明）
19. 学校会组织心理健康教育讲座吗？
经常有
偶尔有
没有
20. 您了解的留守儿童是否接受过政府或爱心人士的帮扶？如果接受过这些帮扶对您了解的留守儿童的生活有何影响
有很大帮助
有一定帮助
帮助不大
没有帮助
没有接受过
21. 您了解的留守儿童是否了解或参与过任何关于留守儿童权益维护的项目或活动
是
否
22. 您了解的留守儿童对未来的生活有什么期望
希望得到更好的教育
希望家庭团聚
希望改善经济状况
希望得到更多社会关爱
其他（请注明）
23. 请输入您的手机号码：（非强制填写此信息，仅用于后续可能的跟进调查，不会泄露给第三方）
24. 您了解的留守儿童目前有谁照顾
爷爷奶奶
外公外婆
其他亲戚
独自生活
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