青少年心理健康素养调查问卷

亲爱的同学：
      你好！我们是来自中南林业科技大学的在读大学生，这个假期我们正在开展一项暑期志愿服务活动。现在你看到的是一份关于乡村青少年心理健康素养的调研问卷。这份问卷旨在通过了解你们当前真实的心理健康状态，形成一份调研报告，以更好地服务于你们未来的学习和生活。
      本问卷所有题目没有对错之分，且为匿名调查，请你仔细阅读题后，根据自己的真实情况和第一反应真实作答即可。
      本问卷信息将严格保密，仅用于形成调研报告和政策建议，感谢你的宝贵时间和支持！
一、个人基本信息
1.你的性别
2.你的体重
3.你的身高
4.你的年龄
5.你的年级
6.你是否住校
7.你每周运动的天数
8.你过去三十天内是否尝试吸烟
9.你过去三十天内是否尝试喝酒
10.你过去三十天内是否有打架行为
11.你日常对网络的使用状况是
12.你在校的学习成绩是
二、留守基本情况
1.你是否留守？如果是，你的留守类型是
1.1你的留守时间是
2.父亲外出务工的时间
3.母亲外出务工的时间
4.对父亲/母亲思念的程度
5.对父亲或母亲外出务工的态度
6.当前的看护者是谁
三、家庭基本情况
1.你是否是独生子女？
1.1家里有____个孩子。
2.你的家庭结构是
3.你母亲的文化程度
4.你父亲的文化程度
5.父母的教养方式
6.养育者是否责罚忽视过你
7.家庭经济情况
四、学校基本情况
1.你对目前学校的氛围感觉如何？
2.在学校中，你是否感到老师关注你的心理健康？
3.你是否觉得学校环境（如教室设施、学习资源等）有助于你的学习和成长？
4.你与老师的关系如何？
5.你与同学们的关系如何？
6.你认为老师对欺凌的容忍度
7.你认为同学对欺凌的容忍度
8.当你遭受欺凌时，你是否会向学校老师或管理人员报告？
9.当别人被欺凌时，你干预欺凌的可能性有多大？
10.你认为老师在防止和处理校园欺凌中的作用
11.你认为学校提供的心理健康教育资源是否充足？
12.你所在的学校是否开设心理健康教育课程？
13.你所在的学校是否开放心理咨询服务？
14.你所在的学校是否开设校园欺凌的讲座或课程？

五、社区基本情况

1.你所处的社区对欺凌行为的社会容忍度如何？

2.你认为媒体(如电视、互联网、社交媒体等)对校园欺凌的报道是怎样的？

3.你认为当前的法律政策对于预防和处理校园欺凌的效果如何？

4.你觉得校园欺凌问题的责任划分是否明确？

问卷A

  • 从没有
  • 偶尔
  • 一个月一两次
  • 一星期一次
  • 一星期多次
  • 每天
1、我被其他人嘲弄，他们说了一些很伤人的话。
2、我被其他人刻意推搡。
3、同学们把我排除在一些事情之外，这使我感到很难过。
4、有同学对我说了一些很卑鄙的话。
5、我被人恶意的用拳头打过或用脚踢过。
6、有同学告诉或怂恿其他人不要和我做朋友。
7、我被取了一些我不喜欢的外号。
8、有同学刻意弄坏或偷取我的东西。
9、有同学怂恿其他人说我的坏话。
10、有同学对我开了些伤人的玩笑。
11、有同学威胁说要伤害我。
12、有同学以另外的同学不喜欢我为由，要其他同学不要和我交朋友。
13、我在这所学校被欺负了。
14、有学生用电子邮件、手机短信、即时短信或其他类似的电子通信方式给我发了与我有关的卑劣或伤人的信息。
15、有学生用电子邮件，手机短信，即时短信或其他类似的电子通信给其他人发了有关我的卑劣或伤人的信息。
16、有学生在社交网站，比如人人，微博或微信朋友圈，发布了一些有关我的卑劣或伤人的消息。
17、有学生假装是我通过短信，微信朋友圈、社交网站，电子邮件等类似途径发布了一些有关我或其他人的卑劣或伤人的消息。

问卷B

  • 从无
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
1.我不喜欢参加学校的课外活动
2.我心情时好时坏
3.做作业必须反复检查
4.感到人们对我不友好，不喜欢我。
5.我感到苦闷。
6.我感到紧张或容易紧张。
7.我学习劲头时高时低。
8.我对现在的学校生活感到不适应。
9.我看不惯现在的社会风气。
10.为保证正确，做事必须做得很慢。
11.我的想法总与别人不一样。
12.总担心自己的衣服是否整齐。
13.容易哭泣。
14.我感到前途没有希望。
15.我感到坐立不安，心神不定。
16.经常责怪自己。
17.当别人看着我或谈论我时，感到不自在。
18.感到别人不理解我，不同情我。
19.我经常发脾气，想控制但控制不住。
20.觉得别人想占我的便宜。
21.大叫或摔东西。
22.总在想一些不必要的事情。
23.必须反复洗手或反复数数。
24.总感到有人在背后谈论我。
25.时常与人争论，抬杠。
26.我觉得对大多数人都不可信任。
27.我对做作业的热情忽高忽低。
28.同学考试成绩比我高，我感到难过。
29.我不适应老师的教学方法。
30.老师对我不公平。
31.我感到学习负担很重
32.我对同学忽冷忽热。
33.上课时，总担心老师会提问自己。
34.我无缘无故地忽然感到害怕。
35.我对老师时而亲近，时而疏远。
36.一听说要考试，心里就感到紧张。
37.别的同学穿戴比我好，有钱，我感到不舒服。
38.我讨厌做作业。
39.家里环境干扰我的学习。
40.我讨厌上学。
41.我不喜欢班里的风气。
42.父母对我不公平。
43.感到心里烦躁。
44.我常常无精打采，提不起劲来。
45.我感情容易受到别人的伤害。
46.觉得心里不踏实。
47.别人对我的表现评价不恰当。
48.明知担心没有用，但总害怕考不好。
49.总觉得别人在跟我作对。
50.我容易激动和烦恼。
51.同异性在一起时，感到害羞不自在。
52.有想伤害他人或打人的冲动。
53.我对父母时而亲热，时而冷淡。
54.我对比我强的同学并不服气。
55.我讨厌考试。
56.心里总觉得有事。
57.经常有自杀的念头。
58.有想摔东西的冲动。
59.要求别人十全十美。
60.同学考试成绩比我高，但能力并不比我强。

问卷C

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 有点不同意
  • 有点同意
  • 同意
  • 非常同意
1.吃得苦中苦，方为人上人。
2.好丑命生成（人的生活好坏由命运决定）。
3.有志者事竟成。
4.只要有恒心，铁杵磨成针。
5.人穷志短。
6.将勤补拙，勤俭耐苦（以勤奋弥补笨拙）。
7.人定胜天。
8.知足常乐。
9.将相本无种，男儿当自强（将相王侯不是生来就是，男儿要发愤图强）。

问卷D

指导语：这是一份关于父女（子）两代人之间家庭生活关系的问卷。1=从不；2=很少；3=有时候；4=经常；5=总是。如果你不能完全确定，请不要留空，选最接近你实际感受的答案。

第 1-4题是你与亲生父亲感情的描述，请认真阅读每个句子，判断句中的描述符合你与亲生父亲感情的程度，并选择最合适你的数字选项。

  • 从不
  • 很少
  • 有时候
  • 经常
  • 总是
1 对我来说，父亲很重要。
2 我感觉父亲总在我的身后并支持我的选择和行动。
3 我尊敬父亲。
4 父亲在我的生活中占据了无人可以替代的特殊地位。

第 5-15 题列出了从你有记忆开始到你目前年龄期间你对亲生父母亲的体验。请认真阅读每个句子，判断句子的描述符合你对亲生父母亲体验的程度，并选择最合适你的数字选项。

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
5 母亲鼓励我与父亲交谈。
6 母亲喜欢父亲和我共同参加活动。
7 母亲希望我和父亲亲密。
8 当需要时，父亲协助我完成学校的作业。
9 父亲帮助我学习新的东西。
10 父亲参加我学校的典礼。
11 父亲和我一起参加各种活动和业余爱好。
12 我曾坐在父亲的膝盖上。
13 父亲曾拥抱和/或亲吻我。
14 父亲曾让我坐在他的肩膀上。
15 父亲曾抱我上床睡觉。

基于从你的早期记忆到你目前年龄期间的印象，请认真阅读 16-27题，判断句中的描述符合你对父母亲之间关系，以及他们与各自父亲之间关系的印象的程度，并选择最合适你的数字选项。

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
16 父母间的关系让我感到愉快。
17 父亲和母亲相互支持和帮助。
18 父亲和母亲相互理解，
19 父亲和母亲情感亲密。
20 母亲对外祖父很失望。
21 母亲尊敬外祖父。
22 母亲对外祖父怀有恨意。
23 母亲害怕外祖父。
24 和祖父在一起时，父亲感到温暖和安全
25 父亲和祖父都很享受在一起的时光。
26 父亲觉得与祖父之间很亲密。
27 祖父在父亲的生活中占据了无人可以替代的特殊地位。

第28-31题是关于你自己的体验和信念的量表，反映了你现在的态度，请认真阅读每个句子，判断句中的描述符合你自己体验和信念的程度，并选择最合适你的数字选项。

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
28 父亲影响子女与朋友之间的关系。
29 父亲影响子女的道德观和行为。
30 父亲影响子女在学校的表现。
31 父亲影响子女与异性之间的关系。

问卷E

幸福感指数量表

1.下列描述中哪一数值最接近你对生活的感受？

哪一数值最接近你对生活的感受？
哪一数值最接近你对生活的感受？
哪一数值最接近你对生活的感受？
哪一数值最接近你对生活的感受？
哪一数值最接近你对生活的感受？
哪一数值最接近你对生活的感受？
哪一数值最接近你对生活的感受？

2.你对生活总体的满意或不满意程度如何？哪一数值最接近你的满意度或不满意度？

问卷F

  • ①极不同意
  • ②很不同意
  • ③稍不同意
  • ④中立
  • ⑤稍同意
  • ⑥很同意
  • ⑦极同意
1.在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
2.我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与优伤
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5.当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与优伤
10.在我的生活中有某些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题

问卷G

  • 从来没有
  • 几乎从来没有
  • 有的时候
  • 经常
  • 很经常
  • 总是这样
1、你觉得你是学校真正的一员吗？
2、当你擅长某些事情时，学校里的人会注意到吗？
3、学校里的其他同学认为你有好主意吗？
4、学校里的大部分老师关注你吗？
5、你觉得你属于你的学校吗？
6、当你有困难的时候，你可以跟学校里的老师或其他成年人诉说吗？
7、学校里的人对你友好吗？
8、老师们关注像你这样的学生吗？
9、别人会邀请你参与学校的很多活动吗？
10、你受到跟其他同学一样的尊重吗？
11、你能在学校里做你自己吗？
12、老师尊重你吗？
13、老师和同学们知道你能做好很多事情吗？
14*、你希望自己是在另一所学校就读吗？
15、你为自己是学校的一员感到骄傲吗？
16、其他同学接受这样的你吗？

问卷H

  • 完全不同意
  • 部分不同意
  • 略微不同意
  • 中性
  • 略微同意
  • 部分同意
  • 完全同意
1．我知道同伴将怎样做，他／她的行事总是不出我之所料。(P)
2．我发现同伴是个完全可以依靠的人，尤其在遇到重大事件时。(D)
*3．我同伴的行为变化莫测，我总是无法预料下一次他／她又会做出什么令我吃惊的事。(P)
4．尽管时间在不停地流逝，未来谁也无法确定，但我相信无论发生什么事我的同伴都会给我力量。(F)
*5．根据过去的经验，我无法完全信赖同伴对我的承诺。(D)
*6．有时我很难绝对肯定同伴会一直照顾我，未来太不确定了，随着时间的流逝我们的关系会发生很大的变化。(F)
7．我的同伴是个十分诚实的人，即便他说出令人无法相信的话别人也会相信他说的是事实。(D)
*8．我的同伴让人不易捉摸，人们有时无法确定他将如何行事。(P)
9．我的同伴已被证明是一个可以信赖的人，无论他／她与谁结婚也决不会做出不忠的事（即使有绝对的把握不被抓住）。(F)
10．我从不认为无法预测的冲突和严重的紧张会损害我们之间的关系，因为我们的关系能经受任何暴风骤雨的考验。(F)
11．我对同伴的行为方式十分熟悉，他或她做事总会有一定的规矩可循。(P)
*12．如果以前我从未与同伴共同面临某一特殊问题，我也许会担心他或她可能不顾及我的感情。(F)
*13．即使在熟悉的场合，我也不能完全肯定同伴会重复上一次的行为方式。(P)
14．面临未知的新环境时我感到十分安全，因为我知道同伴是决不会让我吃亏的。(F)
*15．我的同伴并不一定是可以让人信赖的人，我能想起他有好几次不可信赖的行为。(D)
*16．想到我在俩人关系上的感情投资，我偶尔会感到不舒服，因为我很难对未来完全放心。(F)
*17．事实证明我的同伴过去并非总是值得信任，有几次我曾犹豫是否让其参加容易暴露我的弱点的活动。(D)
18．我同伴的行为具有连贯性。(P)

你对以下方面满意吗？（选项：1非常满意；2比较满意；3一般；4比较不满意；5非常不满意）

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
1.家庭氛围
2.亲戚朋友
3.邻里关系
4.师生关系
5.同学关系
6.教学质量
7.学校管理
8.总体生活情况

问卷I

  • ①完全不同意
  • ②部分不同意
  • ③略微不同意
  • ④中性
  • ⑤略微同意
  • ⑥部分同意
  • ⑦完全同意
1．我知道同伴将怎样做，他／她的行事总是不出我之所料。
2．我发现同伴是个完全可以依靠的人，尤其在遇到重大事件时。
3．我同伴的行为变化莫测，我总是无法预料下一次他／她又会做出什么令我吃惊的事。
4．尽管时间在不停地流逝，未来谁也无法确定，但我相信无论发生什么事我的同伴都会给我力量。
5．根据过去的经验，我无法完全信赖同伴对我的承诺。
6．有时我很难绝对肯定同伴会一直照顾我，未来太不确定了，随着时间的流逝我们的关系会发生很大的变化。
7．我的同伴是个十分诚实的人，即便他说出令人无法相信的话别人也会相信他说的是事实。
8．我的同伴让人不易捉摸，人们有时无法确定他将如何行事。
9．我的同伴已被证明是一个可以信赖的人，无论他／她与谁结婚也决不会做出不忠的事（即使有绝对的把握不被抓住）。
10．我从不认为无法预测的冲突和严重的紧张会损害我们之间的关系，因为我们的关系能经受任何暴风骤雨的考验。
11．我对同伴的行为方式十分熟悉，他或她做事总会有一定的规矩可循。
12．如果以前我从未与同伴共同面临某一特殊问题，我也许会担心他或她可能不顾及我的感情
13．即使在熟悉的场合，我也不能完全肯定同伴会重复上一次的行为方式。
14．面临未知的新环境时我感到十分安全，因为我知道同伴是决不会让我吃亏的
15．我的同伴并不一定是可以让人信赖的人，我能想起他有好几次不可信赖的行为。
16．想到我在俩人关系上的感情投资，我偶尔会感到不舒服，因为我很难对未来完全放心。
17．事实证明我的同伴过去并非总是值得信任，有几次我曾犹豫是否让其参加容易暴露我的弱点的活动。
18．我同伴的行为具有连贯性。
问卷J
  • ①非常不同意
  • ②不同意
  • ③普通
  • ④中性
  • ⑤同意
  • ⑥非常同意
1.我能很好地抵制诱惑。
2.大家说我有钢铁般的自制力。
3.我能为了一个长远目标高效地工作。
4.我会做一些能给自己带来快乐但对自己有害的事。
5. 有时我会被有乐趣的事情干扰而不能按时完成任务。
6.有时我会忍不住去做一些明明知道不对的事情。
7.我常常考虑不周就付诸行动。
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