留守儿童学习与生活状况的调查问卷
亲爱的小朋友：
你好！我们是宜宾学院共青团组织的三下乡实践团“乡约江安”的成员，感谢你抽出此次时间回答本次的问卷。本问卷旨在了解农村留守儿童的学习与生活状况，以便为相关部门提供建议，助力农村留守儿童更好的成长。本问卷采取匿名的方式进行，调查结果仅用于调查报告的数据分析，请放心填写。再次感谢你的参与！
一、个人信息
1.性别
A.男
B.女
2.你目前就读几年级？
A.幼儿园
B.小学1-3年级
C.小学4-6年级
D.初中
E.高中
F.其他（辍学、休学等）
3.你现在和谁生活在一起？
A.爸爸
B.妈妈
C.爷爷奶奶
D.外公外婆
E.独自居住
F.其他亲戚
二、学习情况
1.你的学习成绩如何？
A.优秀
B.优良
C.中等
D.较差
2.在外务工的父母，有关心你的学习情况吗？
A.经常
B.偶尔
C.一般
D.很少
3.你能够按时完成作业吗?
A.每天能够按时完成
B.偶尔拖延
C.常常不能按时完成作业
D.其他（请说明）
4.你能独立完成作业吗？
A.能够独立完成作业
B.不太能，需要人辅导
C.不能自觉完成，需要人督促
D.其他（请说明）
5.学习中遇到不会的题，你通常如何处理？
A.寻求老师帮助
B.寻求同学帮助
C.自己查阅资料
D.询问一起生活的长辈
E.不处理
6.你平时会预习或复习功课吗？
A.总是
B.经常
C.偶尔
D.有时
E.从不
7.课余时间你会翻阅课外读物吗?
A.总是
B.经常
C.偶尔
D.有时
E.从不
8.当学习压力过大时，你会如何释放压力？
A.没有学习压力
B.找同学倾诉
C.向父母倾诉
D.藏在心里
E.采取运动或听音乐等方式缓解压力
F.其他（请说明）
三、生活状况
1.在外务工的父母多久和你联系一次？
A.每天一次
B.每周一次
C.每月一次
D.很少或几乎不联系
E.其他
2.在外务工的父母多久回来一次？
A.1-3个月
B.4-6个月
C.7-12个月
D.一年以上
3.你每天是否能按时吃饭？
A.是
B.否，请说明
4.你平时会帮助家长做家务吗？
A.总是
B.经常
C.偶尔
D.有时
E.从不
5.你平时如何上学？
A.家长接送
B.自己步行
C.自己乘坐交通工具
D.其他（请说明）
6.你有独立的房间吗?
A.有
B.没有，和家长一起居住
C.没有，与兄妹或姐弟一起居住
D.其他（请说明）
7.家长给你的零花钱够用吗？
A.从来不给
B.偶尔给，不够用
C.大多数时间给，基本够用
D.每天都给，完全够用
8.当在学校与同学发生矛盾时，你会如何解决?
A.寻求老师帮助
B.告诉家长
C.与同学自行处理
D.不处理
E.其他（请说明）
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