中老年人生理心理健康调查问卷
您的性别：
男
女
您的年龄段：
15岁以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
1.您的教育程度是?
-小学及以下
-中学
-大学及以上
2.您目前的居住情况是?
-独居
-与配偶居住
-与子女同住
-其他
3.您认为自己的健康状况如何?
-非常好
-好
-一般
-差
-非常差
二、生理健康情况
4.您是否有定期进行体检的习惯?
-是
-否
5.您是否患有长期慢性疾病(如高血压、糖尿病等))?
-是
-否
6.您每天的睡眠时间通常是多少小时?
-少于6小时
-6-8小时
-超过8小时
7.您每周进行体育锻炼的频率是?
-从不
-偶尔(每周1-2次)
-经常(每周3次以上)
8.您对当前的饮食满意吗?
-非常满意
-满意
-一般
-不满意
-非常不满意
三、心理健康状况
9.您感到孤独或忧郁的频率是?
-经常
-有时
-很少
-从不
10.您觉得自己生活中的乐趣多吗?
-非常多
-比较多
-一般
-不多
-极少
11.您是否觉得生活有目标和意义?
-完全是
-多数时候是
有时候是
·很少
-完全没有
12.您是否经常感到焦虑或紧张?
-经常
-有时
-很少
-从不
13.您如何评价自己的记忆力?
-非常好
-好
-一般
-差
-非常差
14.您是否容易感到疲劳或无精打采?
-经常
·有时
-很少
-从不
15.您是否有足够的社交活动?
-非常多
-足够
-一般
-不足
-几乎没有
16.您是否感觉被周围的人理解和尊重?
-经常感觉
有时感觉
-很少感觉
-从不感觉
17.您对自己的生活满意度如何?
-非常满意
-满意
-一般
-不满意
-非常不满意
18.您是否愿意参加社区组织的活动以增进社交?
-非常愿意
-比较愿意
一说不准
-不太愿意
-完全不愿意
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