留守儿童生活与成长状况详细调查问卷
你好!我们正在进行一项关于留守儿童生活与成长状况的详细调查,旨在深入了解你或你所了解的留守儿童在生活中的实际情况,以便为他们提供更加精准和有效的帮助。你的回答将对我们的研究产生重要影响,我们承诺将严格保密你的个人信息。请你根据自己的实际情况或所了解的情况,认真填写以下问卷。感谢你的支持与配合!
1. 1.你的年龄:____岁
2.你的性别:
男
女
3.你目前是否处于留守儿童状态?(即父母双方或一方外出务工,自己留在户籍所在地)
是
否
4. ·如果是,你的父母外出务工多久了?____年
·你的主要监护人是?(可多选)
祖父母
外祖父母
兄弟姐妹
其他亲戚
自我照顾
二、家庭与生活情况
4.你与父母多久联系一次?(若为非留守儿童,请跳至第6题)
每天
每周1-2次
每月1-2次
很少联系
几乎不联系
5.你与父母的沟通方式主要是?(可多选)
电话
视频通话
书信
微信/QQ等社交媒体
其他
6.你的日常生活主要由谁负责照顾?
祖父母
外祖父母
兄弟姐妹
其他亲戚
自我照顾
7.你是否经常能吃到营养均衡的饭菜?
总是
经常
偶尔
很少
几乎没有
8.你的居住条件如何?
很好
较好
一般
较差
非常差
三、学习与教育
9.你目前的学习成绩如何?
优秀
良好
中等
较差
非常差
10.你在学习上遇到困难时,主要向谁求助?
老师
同学
监护人
父母(通过电话/视频)
自己解决
其他
11.你是否觉得学校提供的课外学习资源(如图书、网络课程等)足够?
完全足够
较为充足
一般
较少
几乎没有
12.你的作业是否有人定期检查并辅导?
是,父母
是,监护人
是,老师
偶尔有人检查
几乎没有人检查
四、心理与情感
13.你是否经常感到孤独或无助?
经常
有时
很少
几乎没有
14.你是否有可以倾诉心事的朋友或亲人?
有很多
有几个
有一两个
几乎没有
15.当你遇到困难或烦恼时,你会如何处理?
向朋友或亲人倾诉
自己默默承受
寻求老师或专业人士帮助
其他
五、社会支持与安全
16.你是否了解并知道如何使用紧急求助电话(如110、119、120)?
非常了解
了解一些
不太了解
完全不了解
17.你的社区或学校是否经常组织针对留守儿童的关爱活动?
经常
有时
很少
几乎没有
18.你是否觉得社会对留守儿童有足够的关注和帮助?
完全足够
较为充足
一般
较少
几乎没有
六、开放性问题
19.你认为自己在留守期间面临的最大挑战是什么?
20.你希望学校、家庭或社会在哪些方面给予你更多的帮助和支持?
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