老年人心理健康状况调查问卷
尊敬的先生及女士: 您好! 为了满足老年人的心理需求,找出影响老年人心理健康的因素,促进老年人身心健康发展,特展开这次调研。本次调查采取匿名形式,请根据您的实际情况进行填写,感谢您的支持和配合!
1. 1.姓名(可选填):__________
2.性别:
男
女
3. 3.年龄:____岁
4.婚姻状况:
已婚(配偶健在)
丧偶
离异
未婚
5.子女情况:
无子女
有子女,但子女不在身边
1.您目前的居住情况是:
独居
与配偶同住
与其他亲属同住
住在养老院/福利院
2.您每天的活动安排是怎样的?
看电视/听广播/阅读书籍/报纸
□散步/做运动
参加社区活动
照顾家人/做家务
其他
1.您是否有慢性疾病或健康问题?
是
否
2.您是否定期进行健康检查?
是
否
3.您是否需要长期服药?
是
否
1.您是否感到孤独或寂寞?
经常
有时
很少
从不
2.您是否感到焦虑或担忧?
经常
有时
很少
从不
3.您是否感到抑郁或情绪低落?
经常
有时
很少
从不
4.您是否觉得生活有意义或有乐趣?
经常
有时
很少
从不
1.您平时与家人、朋友的联系频率如何?
每天
每周几次
每月几次
很少或几乎没有
2.您是否参与社区活动或团体?
是
否
3.您是否觉得得到了足够的社会支持和关怀?
是
否
1.您希望得到哪些方面的帮助或支持?(可多选)
医疗服务
心理咨询
日常生活照料
社交活动
其他
2.您有什么话想对我们说吗?(开放式问题)
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