黔东南苗族侗族自治州留守儿童生活与教育状况调查
1. 您的性别:
男
女
2. 您的民族是:
3. 您的年龄段:
0~3
4~6
7~12
13~18
4. 您的身高体重是
5. 监护人情况
父/母直接监护
由(外)祖父母监护
独立生活
其他
6. 您的父母多久回来一次
一个月一次
半年一次
一年一次
三年一次
五年一次
更久
7. 您与父母平时的联系方式是什么
8. 家庭的收入来源
劳动收入
社会救助
亲友资助
其他
9. 您的家庭收入情况
尚有结余
基本够用
有点困难
十分困难
10. 您所在的学校和年级:
11. 您的成绩和自我评价
12. 您希望学习哪些安全知识
防拐卖
防性侵
防校园欺凌
防溺水
居家安全知识
心理辅导
其它
13. 在学校遇到的一些困难
14. 课余时间您一般会做什么?
看课外书
和同学朋友玩耍
做作业
玩手机
其它
15. 您的兴趣爱好是
书画
下棋
舞蹈
唱歌
跳绳
手工制作
阅读
朗诵
其他
16. 平时是否感到孤独
是
否
17. 遇到困难时的求助对象是:
18. 现阶段您面临的问题有
日常生活无人照顾
生活贫困
学习无人辅导
安全问题
心灵孤独
其他
19. 您是否接受过心理专业人员提供的服务
接受过
未接受
20. 放学或放假期间,您更多时间会有哪些活动安排
上辅导班或在家做作业
在家看电视或玩电子产品
和家人或其他亲人一起聚会
安排在图书馆、社区课堂学习
和小伙伴玩耍,时间孩子自行支配
其他
21. 您认为发展兴趣爱好的原因
自己喜欢
学习更多知识为将来升学做准备
培养特长,发展潜能
结识更多小朋友,培养交往能力
其他
22. 您是否愿意参加社区组织的心理健康服务活动(知识宣传,心理辅导等)
非常愿意
一般
不愿意
23. 描述自己的一天
24. 对未来的期望和计划有哪些
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