百村千居'农村失能老年人家庭生活状况专项调查
根据国际通行标准,他们的失能程度可以根据:
吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡
六项日常生活活动的完成情况进行分类。
如果一到两项活动无法独立完成,则定义为“轻度失能”;三到四项无法完成定义为“中度失能”;五到六项都无法完成则定义为“重度失能”。
1. 老人的性别:
男
女
2. 老人的年龄是:
3. 老人的婚姻情况是:
已婚
未婚
丧偶
离异
4. 您的家庭人数是:
5. 老人与谁同住:(可多选)
与儿女同居
独居
与老伴同住
护工陪伴
与亲戚同住
6. 老人的子女数是:
7. 老人的失能情况是:
轻度失能(1-2项)
中度失能(3-4项)
重度失能(5-6项)
8. 老人的失能原因是:(可多选)
先天性问题
后天疾病
突发意外(例如车祸)
9. 是否需要长期照顾
是
否
10. 老人是否伴随慢性疾病及种类
否
心脑血管疾病
身体疾病
心理疾病
11. 老人的文化程度是:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
12. 您所在的村庄/社区是否有以下的服务设施?(可多选)
诊所
养老院
超市/小卖部
药店
13. 您是否参加了新型农村合作医疗/城乡居民基本医疗保险(医保)?
是
否
14. 您与邻居、朋友交往的频率如何?
经常
偶尔
很少
几乎没有
15. 老人的主要经济来源是:
养老金
子女支持
农业或工作收入
退休金
16. 老人的当前具体的养老需求
17. 对当前养老服务的满意度:
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
18. 对当前生活的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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