福临镇老年人养老服务现状和需求情况的调查问卷
尊敬的老年朋友:
您好！为了解福临镇养老服务现状和需求，更好为老年服务，特开展此次调查。
本次问卷无需填写您个人信息，调查信息仅用于本次调查分析。
请您根据自己或家中老人的实际情况进行填写
1.您的性别?
A.男
B.女
2.您的年龄?
A.50-60岁
B.60-70岁
C.70-80岁
D.80岁及以上
4.您的文化程度?
A.小学及以下
B.初中
C.中专/高中
5.您退休前的职业?
A.党政机关公务员、事业单位人员
B.企业单位工人
C.农民
D.个体、私营业主
E.其他
6.您婚姻状况?
A.有配偶
B.离婚
C.丧偶
D.未婚
6. 6.1老人儿子数量_________ 女儿数量___
6.2您对子女孝顺状况的评价？
A.非常孝顺
B.比较孝顺
C.还可以
D.不太孝顺
E.很不孝顺
6.3您家庭和睦状况？
A.非常和睦
B.比较和睦
C.还可以
D.不太和睦
7.您的主要经济来源?
A.离退休养老金
B.积蓄投资收入
C.劳务工作收入
D.配偶供给
E.子女供养
F.最低生活保障补助
G.其他
10. 8.老人月收入_________元，老人家庭月收入____________元。
9.您对自己经济状况的评价?
A.非常困难
B.较为困难
C大致够用
D.较为宽裕
E.宽裕
10.不足的生活支出，主要由谁补充?
A.子女
B.其他亲属
C.打零工
D.政府补助
11.老人是否享有医疗保险或公费医疗?
A.是
B.否
12.老人的身体状况?
A.生活完全自理，不需要照顾
B.生活可以自理，有时需要照顾
C.生活半自理，经常需要照顾
D.生活完全不能自理，需要别人照顾
13.老人患有哪些慢性疾病?
A.高血压
B.心脏病
C.糖尿病
D.脑血管病
E.颈/腰椎病
F.关节炎
G.青光眼/白内障
H.其它
I.没有慢性病
14.老人所在的社区有哪些养老服务设施?
A.卫生服务中心
B.社区活动中心
C.日间照料中心
D.养老服务中心
E.健身器材
F.不了解
15.老人目前的养老方式?
A.居家养老
B.社区养老
C.养老院/养老机构
D.医养康养老
18.
18-2.每月缴纳养老机构费用
_________
元。
19.
18-3.每月缴纳医养康机构费用
_________
元。
16.与老人同住的家庭成员?
A.配偶
B.子女(含女婿、儿媳、孙辈)
C.其他亲友
D.保姆
E.独居
17.老人日常生活主要由谁料理?
A.自己
B.配偶
C.子女(包括女婿、儿媳、孙辈)
D.其他亲友
E.保姆或钟点工
F.社区养老服务
22.
18-1.老人每月
支付
料理生活费用
_________
元。
19.现有养老服务机构能否满足老人需求?
A.完全满足
B.大部分满足
C.一般满足
D.不太满足
E.非常不满足
20.老人选择当前养老方式的主要原因?
A.经济因素
B.亲情因素
C.环境因素
D.医疗技术
E.其他
21.老人对目前养老方式是否满意?
A.非常满意
B.比较满意
C.一般满意
D.不太满意
E.非常不满意
22.老人与子女见面频次?
A.总是，几乎每天
B.经常，每周2次以上
C.有时，每个月2-4次
D.偶尔，几个月一次
E.从不（无子女或与子女断联）
23.当前，老人在养老方面担心的问题?
A.发生意外得不到及时救助
B.居住小区老化
C.生活孤单寂寞
D.自然环境差
E.与子女观念习惯差异
F.洗衣做饭辛苦
G.无专业机构照顾
H.身边医疗配套差
I.其他
24.在养老服务过程中，老人最关心哪些方面?
A.生活照料服务
B.医疗护理服务
C.文化娱乐服务
D.安居守护服务
E.精神慰藉服务
F.社会服务
G.权益保障服务
25.老人需要哪些生活照料服务?
A.助餐（一日三餐）
B.助浴（洗浴）
C.助行（出行）
D.助急（购物跑腿代办等）
E.日间或夜间保姆
F.其他
G.不需要
26.老人不需要生活照料服务的原因?
A.价格贵
B.不舍得钱
C.思想主观不接受
D.自己可以照顾
E.有子女/保姆
27.老人希望提供哪些医疗护理服务?
A.健康体检
B.健康指导
C.健康管理档案
D.医疗陪护
E.康复护理
F.推拿理疗
G.不需要
28.老人希望提供哪些文化娱乐活动?
A.文化艺术活动（书法、唱歌等）
B.知识学习活动（阅读、听书等）
C.休闲娱乐活动（棋牌麻将、钓鱼等）
D.体育运动活动（广场舞、散步等）
E.老年技能课程（烹饪、面点等）
F.亲友交谈聊天（走亲访友、聚会聊天等）
G.不需要
29.老人希望提供哪些安居守护服务?
A.家庭紧急呼叫
B.智能安居设备
C.适老环境改造
D.不需要
30.老人希望提供哪些精神慰藉服务?
A.陪伴聊天
B.心理健康疏导
C.居丧和临终关怀
D.不需要
31.老人希望提供哪些社会服务?
A.老年讲座
B.老年旅游
C.其他
32.老人希望提供哪些权益保障服务?
A.法律咨询
B.法律援助
C.其他
33.老人需要哪些养老服务场地及设施?
A.老年活动室
B.医疗康复保健室
C.图书馆、阅览室
D.日间照料服务中心
E.室外活动场地
F.无障碍设施
G.紧急救助设施
35.老人倾向于哪种养老方式?
A.单一居家养老
B.单一社区养老
C.单一养老院/养老机构
D.居家社区机构相协调
E.医养康相结合
F.福利性保障养老（如孤老院）
G.其他
36.老人认为当前社会存在的养老问题?
A.社区娱乐活动少，老年人生活单调
B.心灵孤独，无人陪伴
C.经济收入低，养老负担大
D.养老机构不足
E.对养老机构不放心，缺乏监管
F.服务质量参差不齐，服务项目单一
G.医疗技术水平低
H.养老费用高
I.其他
37.您对当下生活的诉求
A.盼望子女早日回家给予陪伴
B.政府补助资金加大
C.能有更多的活动丰富生活
D.其他需求
38.老人认为未来我市养老服务业体系建设的重点发展方面?
A.为居家养老人员提供助餐、助洁、助医等更多服务
B.社区建立健全居家养老服务网点
C.建立更为完善的养老服务补贴制度
D.鼓励社会力量兴办养老机构
E.健全医疗保险机制，推进医养结合
F.其他
39. 老人认为政府在养老服务领域应加大哪方面支持力度?
A. 减税优惠政策
B. 资金补贴
C. 人才培训支持
D. 法律法规保障
E. 公共设施建设
F.其他
40.老人对目前养老服务有什么意见或建议?
关闭
更多问卷
复制此问卷