农村老年人社区居家养老服务需求调查问卷
尊敬的老人:
您好!
我们是湖北工业大学组织的《县域城乡养联体的模式内涵与优化路径研究》课题组调查员,此次问卷调查是为了更好的了解和掌握您的生活状况和养老需求,将其中的情况和问题形成书面报告,开展学术研究。作为广大老年人中的一名代表,您的支持对本研究具有非常重要的意义。您的回答没有对错之分,我们会严格按国家统计法对您的资料给予保密,请您根据实际情况放心填写。衷心感谢您的支持与帮助!
湖北工业大学课题组
所调查的县(请填写本县名称)
2. 调查时间2024年____________月____________日____________时
3. 受访者姓名:_________ 受访者电话(没有请填无):____________
所在县:_________街道(乡镇):_________社区:_________
第一部分:个人及家庭情况
A1、您的性别:
男
女
A2、您的年龄:
A3、您的民族:
A4、您的文化程度:
没上过学
小学
初中
高中、中专
大专及以上
A5、您的婚姻状况:
已婚
未婚
丧偶
离婚
其他
A7、您之前的工作是?
务农
外出务工
打零工
个体工商户
没有从事任何工作
其他
A8、您认为您的健康状况:
很不健康
不健康
一般
很健康
非常健康
A9、您是否患有慢性病?
是
否
A9a、您患有以下哪种慢性病?
高血压
心脏病
风湿病/关节炎
糖尿病
中风
胃病
结石
心脑血管病
支气管炎
其他
A10、您的生活自理能力:
能自理
半自理
完全失能
A11、调查员判断该老人属于何种类型?
失能失智老人
重残老人
特困老人
高龄老人
普通老人
A12、您享有以下哪种养老服务补贴?
失能老人照护津贴
残疾老人护理补贴
特困老人照护津贴
高龄老人津贴
没有任何补贴
16. A13、您现在有儿子:_________ 人;儿媳:_________ 人
女儿_________人;女婿_________人
A14、您与子女见面的频率
每天
一周
半个月
一个月
几个月
超过半年
一年以上
A15、您现在的居住方式是:
独自一人
与老伴住
与子女住
与亲友住
住养老院
其他
A16、您现在的住房状况是:
自己的房子
子女的房子
亲友的房子
公房
租赁房屋
养老院
A17、您期望的居住方式是:
与子女同住
与老伴住
独居
住养老院
其他
A18、您参加了何种养老保险?(可多选)
城乡居民养老保险
失地农民养老保险
商业养老保险
其他
A19、您的生活费的主要来源为?(可多选)
自己的养老金
老伴的养老金
子女资助
亲友资助
救助收入(低保、补助、捐赠等)
继续工作的收入
其他
A20、您的月平均收入大概有多少钱?
300元以下
300~500元
500~1000元
1000~2000元
2000元以上
A21、您的月平均支出是多少钱?
300元以下
300~500元
500~1000元
1000~2000元
2000元以上
A22、您的经济支出主要在?(最多填三项)
看病买药
日常生活用品
水果蔬菜
给子女填补家用
人情往来
其他
A23、您参加了何种医疗保险?(可多选)
城乡居民医疗保险
大病保险
商业医疗保险
其他
A24、您对自己目前的生活状况满意:
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
A25、您目前生活中最大的困难是?
经济困难
生活无人照料
有病看不好
精神孤独
其他
A26、您最担心的养老问题是什么?
没有生活费来源
生病了没钱看病
生病了没人照顾
日常生活没人照顾
失去生活自理能力
生活孤单,没个说话的人
子女不孝顺
没有住房
无
第二部分:生活照料、医疗保健和文体娱乐
B1a、对如下生活照料服务项目,您需要的情况如何?
需要
不需要
上门做家务
帮忙做饭、送饭
上门理发、助浴
生活购物
陪同外出
B1b、对如下生活照料服务项目,您认为最需要的?
上门做家务
帮忙做饭、送饭
上门理发、助浴
生活购物
陪同外出
其他生活照料服务项目
B1c、对如下生活照料服务项目,当地是否提供?
是
否
上门做家务
帮忙做饭、送饭
上门理发、助浴
生活购物
陪同外出
B1d、对如下生活照料服务项目,您是否享受?
是
否
上门做家务
帮忙做饭、送饭
上门理发、助浴
生活购物
陪同外出
B1e、对如下生活照料服务项目,您的满意度?
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
上门做家务
帮忙做饭、送饭
上门理发、助浴
生活购物
陪同外出
B2a、对如下医疗保健服务项目,您需要的情况如何?
需要
不需要
社区医院
家庭签约医生
康复护理
紧急救助
健康咨询
B2b、对如下医疗保健服务项目,您认为最需要的?
社区医院
家庭签约医生
康复护理
紧急救助
健康咨询
其他医疗保健服务项目
B2c、对如下医疗保健服务项目,当地是否提供?
是
否
社区医院
家庭签约医生
康复护理
紧急救助
健康咨询
B2d、对如下医疗保健服务项目,您是否享受?
是
否
社区医院
家庭签约医生
康复护理
紧急救助
健康咨询
B2e、对如下医疗保健服务项目,您的满意度?
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
社区医院
家庭签约医生
康复护理
紧急救助
健康咨询
B3a、对如下文体娱乐服务项目,您需要的情况如何?
需要
不需要
老年娱乐活动
老年健身队
老年志愿活动
老年大学
心理咨询
定期探访
B3b、对如下文体娱乐服务项目,您认为最需要的?
老年娱乐活动
老年健身队
老年志愿活动
老年大学
心理咨询
定期探访
其他文体娱乐服务项目
B3c、对如下文体娱乐服务项目,当地是否提供?
是
否
老年娱乐活动
老年健身队
老年志愿活动
老年大学
心理咨询
定期探访
B3d、对如下文体娱乐服务项目,您是否享受?
是
否
老年娱乐活动
老年健身队
老年志愿活动
老年大学
心理咨询
定期探访
B3e、对如下文体娱乐服务项目,您的满意度?
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
老年娱乐活动
老年健身队
老年志愿活动
老年大学
心理咨询
定期探访
B4、您认为社区居家养老服务还存在哪些问题?
服务内容不切实际
服务没有针对老年人设计
部分服务价格太贵
服务宣传不到位
其他
B5、您认为社区居家养老服务最需要改进的地方是?
增加服务内容
提高服务质量
调整服务价格
对服务人员进行专业化培训
加强社区养老服务管理
其他
B6、您对社区居家养老服务有何要求?
信誉好
收费合理
能提供医疗服务和康复理疗
伙食搭配合理
员工素质高,服务态度好
能提供临终关怀
其他
没考虑过
第三部分:社区养老服务设施建设
C1a、对如下社区养老服务设施,您需要的情况?
需要
不需要
日间照料中心
老年活动室
老年食堂
健身场地
养老机构
C1b、对如下服务设施,您认为最需要的?
日间照料中心
老年活动室
老年食堂
健身场地
养老机构
其他项目
C1c、对如下社区养老服务设施,本社区是否具有?
是
否
日间照料中心
老年活动室
老年食堂
健身场地
养老机构
C1d、对如下社区养老服务设施,您是否使用?
是
否
日间照料中心
老年活动室
老年食堂
健身场地
养老机构
C1e、对如下社区养老服务设施,您的满意度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
日间照料中心
老年活动室
老年食堂
健身场地
养老机构
C2、您所在社区养老服务设施在建设和管理方面存在什么问题?
养老服务设施太少
养老服务设施设备陈旧
养老服务设施缺乏管理
养老服务设施管理人员不专业
其他
C3、您认为社区养老服务设施还有哪些改进的地方?
增加服务设施
提高服务质量
对设施进行维护维修
对设施使用人员进行管理
其他
C4、您希望社区能增建哪些养老服务设施?
老年人医疗保健室
老年人活动室
老年人图书室
户外活动场地
健身器材
休息座椅
社区老年服务机构
其他
第四部分:互助养老
D1、您是否听说过互助养老?(互助养老是指家庭、家族、邻里、社区成员之间在生活照料、精神慰藉等方面的互助活动;低龄、健康老人帮助高龄、体弱、空巢、独居老人)
是
否
D2、您所在的社区目前有无互助养老服务?
有
没有
D3、您是否会考虑以互助养老这种方式安度晚年?
是
否
D4、在您知道互助养老后,是否会考虑作为志愿者参与互助养老?
是
否
D5、您考虑作为互助养老的志愿者,主要原因是?
可以帮助有需要的老年人
消磨时间
以后可以享受他人提供养老服务
其他
D6、您能否接受互助养老服务人员上门为您提供服务?
是
否
D7、您不能接受互助养老服务,主要原因是?
不喜欢陌生人进自己家门
对服务人员不放心
不需要其他人服务
其他
D8、您最希望互助养老提供的服务内容是?
做饭
洗衣服、打扫卫生
购买生活用品
医疗服务
行动不便后的长期照顾
聊天解闷
其他
D9、您认为互助养老的发展最需要什么?
政府政策支持
人员、资金、场所保障
服务水平提升
老年人接受程度
第五部分:医养结合
E1、您是否听说和了解过医养结合?(医养结合是指医疗资源与养老资源相结合,是一种将养老机构和医院的功能相结合,把生活照料和康复关怀融为一体的新型模式)
从未听说过
听说过但不了解
基本了解
十分了解
E2、您是否愿意选择医养结合式服务?
愿意
不愿意
E3、您不愿意接受医养结合式服务的原因是?
服务价格高昂
服务质量不稳定
服务内容单一
服务地点不方便
本地无该服务
E4、如果选择医养结合机构养老,您可用于医养结合养老服务的费用是?
1000元以下
1000~2000元
2000~3000元
3000元以上
E5、您认为医养结合服务中最重要的项目内容是?
专业医疗服务
日常生活照料
社交活动组织
心理健康关怀
其他
E6、您更愿意选择哪种医养结合的养老方式?
家庭医生上门
养老院靠近社区医院建立
养老院增设医务室
医院增设养老病房
我们的调查到此结束,感谢您的积极配合,祝您身体健康、万事如意!
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