中医药服务对老年人选择机构养老意愿的影响因素研究调查问卷
您好!本人最近在做一项学术研究,题目是“中医药服务对老年人选择养老机构意愿的影响因素研究——以沈阳市调查分析为例”,本次调查目的是了解中医药服务是否能提高您选择机构养老的意愿以及相关影响因素。
对于您告知的信息,我将严格遵守《统计法》予以保密,所取得的数据将仅用于学术研究目的。如果您同意接受我们的问卷调查,请将真实信息告知调查员。
Q1.您的年龄:
61-70岁
70-80岁
80-90岁
90岁以上
Q2.您的性别:
男
女
Q3.您婚姻状况:
已婚有配偶
未婚
离异
丧偶
同居
Q4.您在哪个区:
皇姑区
沈河区
和平区
铁西区
于洪区
Q5.您的文化程度:
没上过学
小学及以下
初中
中专或高中
大专
大学本科及以上
Q6.您退休前的职业:
无业
农民
自由工作者
个体户
民营企业工作人员
机关、企事业单位
其他(请注明)
Q7.您的子女数量:
1个
2个
3个
4个及以上
没有
Q8.您的居住状况:
和配偶居住
和子女居住
和配偶子女居住
独居
养老机构居住
其他
Q9.您每月的收入情况:
2000元以下
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5001元及以上
Q10.您目前的主要收入来源:
退休金
子女供给
政府救助
其他
Q11.您是否有医疗保险:
有
无
Q12.您对自身健康状况的评估:
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
Q13.您对生活满意度评价:
非常不满意
比较不满意
一般满意
比较满意
非常满意
Q14.您平时生活感到孤独吗?
完全不感觉孤独
偶尔会感到孤独
经常会感到孤独
一直会感到孤独
Q15.您患有慢性病的种类(可多选):
没有
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
慢性呼吸系统疾病
肿瘤
风湿性关节炎
类风湿性关节炎
恶性肿瘤
其他(请注明)
Q16.您对医养结合机构养老是否了解:
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
Q17.您听说过医养结合模式下中医药服务吗?
从未听过
听说过但不了解
听说过且了解
Q18、您认为您曾经或正在接受的中医药服务效果如何?
没有效果
效果一般
效果很好
效果非常好
Q19.您认为中医药在治疗慢性病方面效果好:
非常同意
比较同意
一般
不太同意
完全不同意
Q20.您对于中医药的文化、知识和理论的了解程度?
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
Q21.您倾向于选择何种养老方式?
居家养老
社区养老
机构养老
其他(请注明)
Q22.您目前的养老方式是:
居家养老(居住在家里,由自我或家人照顾)
社区日托(白天在社区老年人日间照料中心,晚上由子女接回家)
社区居家养老(居住在家里,由社区提供家政、医疗保健等服务)
机构养老(长期在养老院等养老机构生活)
其他
Q23.您是否愿意去养老机构养老:
愿意(跳转25题)
不愿意
Q24.您不愿去养老机构养老的原因是?(可多选)
经济能力有限
传统养老观念
子女可以照顾老人
我身体很好,以后再说
不信任养老机构
其他(请注明)
Q25.每月您可接受的机构养老费用为:
1000元以下
1001-2000元
2001-3500元
3501-5000
5000元以上
Q26.养老机构提供中医药服务是否会让您更愿意选择机构养老?
是
否(跳转Q31题)
Q27.您愿意选择提供中医药服务的养老机构的原因是?(可多选)
中医药诊疗效果好
中医药能养生保健
中医药能康复护理
慢性病管理服务
中医药健康咨询
中医药健康管理
Q28.您认为养老机构能够提供药膳、中医养生讲座和调理等中医药服务非常重要:
非常同意
同意
稍微同意
不太同意
不同意
Q29.您认为养老机构哪个因素对您比较重要:(最多选三项)
照护服务
生活娱乐
慢病管理
医疗服务
临终关怀
Q30.每月您可接受为中医药服务额外支付费用为:
500元以下
501-1000元
1001-1500元
1501-2000元
2000以上
Q31.您周围的邻居、朋友、亲戚去机构养老的人数:
非常多
有一些
不太多
很少
没有(跳转33题)
Q32.您周围的邻居、朋友、亲戚去机构养老是否是医养结合的养老机构:
不是
是(提供中医药服务
不提供中医药服务)
Q33.您的亲属和朋友是否曾接受过中医药服务并康复?
没有或不清楚
很少
一些
很多
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