CAREGIVER CONTRIBUTIONS TO SELF-CARE OF HEART FAILURE INDEX v.2照顾者对心力衰竭患者自我护理指数贡献量表 V.2
诚请您回答以下问题以便我们了解您为心衰患者做过些什么。答案没有正确或错误之分。
平均多久您会向患者建议或代替其（当患者不能做时）做以下事情? 1.尽量避免生病（如:洗手）?
从不
很少
有时
经常
总是
2. 进行一些运动锻炼（如:散步，上下楼梯）?
从不
很少
有时
经常
总是
3. 吃低盐饮食?
从不
很少
有时
经常
总是
4. 看医生以获取日常保健?
从不
很少
有时
经常
总是
5. 按医嘱服药避免漏服?
从不
很少
有时
经常
总是
6. 外出就餐时点低盐食品?
从不
很少
有时
经常
总是
7. 确保每年注射一次流感疫苗?
从不
很少
有时
经常
总是
8. 与家人或朋友聚餐时要求低盐饮食?
从不
很少
有时
经常
总是
9. 采取某种措施提醒服药?
从不
很少
有时
经常
总是
10. 向医护人员咨询药物知识?
从不
很少
有时
经常
总是
11. 以下列举的是心衰患者常规监测的病情变化。平均多久您会向患者建议或代替其（当患者不能做时）做以下事情?---每日监测体重?
从不
很少
有时
经常
总是
12. 关注他/她感觉上的变化?
从不
很少
有时
经常
总是
13. 关注药物副作用?
从不
很少
有时
经常
总是
14. 注意他/她在做正常活动时是否比以往更加吃力?
从不
很少
有时
经常
总是
15. 询问医护人员他/她做得怎么样?
从不
很少
有时
经常
总是
16. 密切监测心衰症状?
从不
很少
有时
经常
总是
17. 检查踝关节水肿?
从不
很少
有时
经常
总是
18. 检查活动（如洗澡或穿衣）时是否伴随呼吸急促?
从不
很少
有时
经常
总是
19. 记录疾病症状?
从不
很少
有时
经常
总是
20.回想患者在最近一次出现心衰症状时，您多快识别出他/她出现了症状?
我没有识别出症状
不快
不是很快
有一些快
很快
非常快
21.您多快知道该症状是由心衰造成的?
我没有识别出症状
不快
不是很快
有一些快
很快
非常快
22.以下列举的是心衰患者用来控制疾病症状的行为。当您照顾的患者出现症状时，您有多大可能建议他/她或代替其（当患者不能做时）做这些?-----进一步限制他/她当天饮食中的盐摄入量?
不大可能
偶有可能
有些可能
很有可能
非常有可能
23. 减少液体摄入量?
不大可能
偶有可能
有些可能
很有可能
非常有可能
24. 服用某种药物?
不大可能
偶有可能
有些可能
很有可能
非常有可能
25. 咨询医护获取指导?
不大可能
偶有可能
有些可能
很有可能
非常有可能
26. 寻求其他家属成员或朋友的建议?
不大可能
偶有可能
有些可能
很有可能
非常有可能
27. 尝试去找出为什么他/她会出现症状?
不大可能
偶有可能
有些可能
很有可能
非常有可能
28. 建议他/她限制活动直到感觉好转?
不大可能
偶有可能
有些可能
很有可能
非常有可能
29. 回想患者在最近一次出现症状时，您采取的措施是否使患者感觉更好?
0我什么也没做
1不确定
2有点确定
3有些确定
4很确定
5非常确定
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