康奈尔医学指数（CMI）

非常感谢您对此次调研的阅读与作答，问卷调查数据严格保密，仅做研究之用。 以下是一些有关您基本信息及健康情况的描述，题目较多，请您根据自己的实际情况耐心作答。 再次感谢您的参与与配合！
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性别
受教育程度
婚姻状况
是否有已明确诊断的疾病
如有，可写出疾病名称
最想了解哪方面的健康知识（尽量具体，可从疾病预防、健康生活行为、心理健康知识、社区卫生服务等方面考虑。例：糖尿病的预防、健康的睡眠习惯）
A
  • 是
  • 否
1 你读报时需要戴眼镜吗？
2 你看远处时需要戴眼镜吗？
3 你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？
4 你是否有频繁的眨眼和流泪？
5 你的眼睛是否经常很疼（或出现看物模糊的现象）？
6 你的眼睛是否经常发红或发炎？
7 你是否耳背（听力差）？
8 你是否有过中耳炎、耳朵流脓？
9 你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉）
B
  • 是
  • 否
10 你常常不得不为清嗓子而咳嗽吗？
11 你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？
12 你经常连续打喷嚏吗？
13 你是否觉得鼻子老是堵？
14 你经常流鼻涕吗？
15 你是否有时鼻子出血很厉害？
16 你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？
17 你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间）？
18 你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？
19 是否经常感冒使你一冬天都很难受？
20 你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉等为诱因得哮喘）
21 你是否有哮喘？（反复发作得，暂时性得伴有喘音的呼吸困难）
22 你是否经常因咳嗽而感到烦恼？
23 你是否有过咳血？
24 你是否有较重的盗汗（睡时出汗、醒时终止）？
25 你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病（或有低烧（热）-度）？
26 你是否得过结核病？
27 你与得结核病得人在一起住过吗？
C
  • 是
  • 否
28 医生说过你血压很高吗？
29 医生说过你血压很低吗？
30 你有胸部或心区疼痛吗？
31 你是否经常心动过速（心跳过快）吗？
32 你是否经常心悸（平静时有心脏跳动的感觉）或（感到脉搏有停跳）？
33 你是否经常感到呼吸困难？
34 你是否比别人更容易发生气短（喘不上气）？
35 你即使在坐着的情况下有时也会感到气短吗？
36 你是否经常有严重的下肢浮肿？
37 你即使在热天也因手脚发凉而烦恼吗？
38 你是否经常腿抽筋？
39 医生说过你心脏有毛病吗？
40 你的家属中是否有心脏病人？
D
  • 是
  • 否
41 你是否已脱落了一半以上的牙齿？
42 你是否因牙龈（牙床）出血而烦恼？
43 你是否有经常的牙痛？
44 是否你的舌苔常常很厚？
45 你是否总是食欲不好（不想吃东西）？
46 你是否经常吃零食？
47 你是否吃东西时总是狼吞虎咽？
48 你是否经常胃部不舒服（或有时恶心呕吐）？
49 你饭后是否经常有胀满（腹部膨胀）的感觉？
50 你饭后是否经常打饱嗝（或烧心吐酸水）？
51 你是否经常犯胃病？
52 你是否有消化不良？
53 是否严重胃痛使你常常不得不弯身子？
54 你是否感到胃部持续不舒服？
55 你的家属中有患胃病的人吗?
56 医生说过你有胃或十二指肠溃疡病（或饭后、空腹时常感到胃痛）？
57 你是否经常腹泻（拉肚子）？
58 你腹泻时是否有严重便血或粘液（粪便发黑、有血液或粘稠物质）？
59 你是否因曾有过肠道寄生虫而感到烦恼？
60 你是否常有严重便秘（大便干燥）？
61 你是否有痔疮（大便时肛门疼痛不适，大便表面带血或便后滴血）？
62 你是否曾患过黄疸（眼、皮肤、尿发黄）？
63 你是否得过严重肝胆疾病？
E
  • 是
  • 否
64 你是否经常有关节肿痛？
65 你的肌肉和关节经常感到发僵或僵硬吗？
66 你的胳膊或腿是否经常感到严重疼痛？
67 严重的风湿病使你丧失活动能力（或经常感到腿、脚发酸）？
68 你的家属中是否有人患风湿病？
69 脚发软、疼痛使你的生活严重不便（或经常感到腿、脚发酸）？
70 腰背痛是否达到使你不能持续工作的程度？
71 你是否因身体有严重的功能丧失或畸形（形态异常）而感到烦恼？
F
  • 是
  • 否
72 你的皮肤对温度、疼痛十分敏感，有压痛（或有皮下小出血点）？
73 你皮肤上的切口通常不易愈合（长好）吗？
74 你是否经常脸很红？
75 即使在冷天你也大量出汗吗？
76 是否严重的皮肤瘙痒（发痒）使你感到烦恼？
77 你是否经常出皮疹（风疙瘩或疹子）或（有时脸部浮肿）？
78 你是否经常因生疖肿（脓包）而感到烦恼？
G
  • 是
  • 否
79 你是否经常由于严重头痛而感到十分难受？
80 你是否经常由于头痛、头发沉而感到生活痛苦？
81 你的家属中头痛常见吗？
82 你是否有一阵发热、一阵发冷的感觉？
83 你经常有一阵阵严重头晕的感觉吗？
84 你是否经常晕倒？
85 你是否晕倒过两次以上？
86 你身体某部分是否有经常麻木或震颤的感觉？
87 你身体某部分曾经瘫痪（感觉和运动能力完全或部分丧失）过吗？
88 你是否有被撞击后失去知觉（什么都不知道了）的现象？
89 你头、面、肩部是否有时有抽搐（突然而迅速的肌肉抽动）的感觉？
90 你是否抽过疯（癫痫发作，也叫抽羊角疯）？
91 你的家属中有无癫痫病人？
92 你是否有严重的咬指甲的习惯？
93 你是否因说话结巴或口吃而烦恼（或因舌头不灵活而导致说话困难）？
94 你是否有梦游症（睡眠时走来走去，事后不能回忆所做的事情）？
95 你是否尿床？
96 在小学和中学阶段你是否尿床？
H
  • 是
  • 否
97 你的生殖器是否有过某种严重毛病？
98 你是否经常有生殖器疼痛或触痛（一碰就痛）的现象？
99 你是否曾接受过生殖器的治疗？
100 医生说过你有脱肛（直肠脱出肛门以外）吗？
101 你是否有过尿血（无痛性的）？
102 你是否曾因排尿困难而烦恼？
103 你是否每天夜里因小便起床？
104 你是否经常白天小便次数频繁？
105 你是否小便时经常有烧灼感（火烧样疼痛）？
106 你是否有时有尿失控（不能由意识来控制排尿）？
107 是否医生说过你的肾、膀胱有病？
H
  • 是
  • 否
97 你是否经常痛经（月经期间及前后小肚子疼）？
98 你是否在月经期经常得病或感到虚弱？
99 你是否经常有月经期卧床（或经期外，有阴道流血）？
100 你是否经常有持续严重的脸部潮红和出汗？
101 你在月经期是否经常有焦躁情绪？
102 你是否经常因白带（阴道白色粘液）异常而烦恼？
103 你是否每天夜里因小便起床？
104 你是否经常白天小便次数频繁？
105 你是否小便时经常有烧灼感（火烧样疼痛）？
106 你是否有时尿失控（不能由意识来控制排尿）
107 是否医生说过你的肾、膀胱有病？
I
  • 是
  • 否
108 你是否经常感到一阵一阵很疲劳？
109 是否工作使你感到精疲力竭？
110 你是否经常早晨起床后即感到疲倦和精疲力尽？
111 你是否稍微做一点工作就感到很累？
112 你是否经常因累而吃不下饭？
113 你是否有严重的神经衰弱？
114 你的家属中是否有患神经衰弱的人？
J
  • 是
  • 否
115 你是否经常患病？
116 你是否经常由于患病而卧床？
117 你是否总是健康不良？
118 是否别人认为你体弱多病？
119 你的家属中是否有患病的人？
120 你是否曾经因严重的疼痛而不能工作？
121 你是否总是因为担心自己的健康而受不了？
122 你是否总是有病而且不愉快？
123 你是否经常由于健康不好而感到不幸？
K
  • 是
  • 否
124 你得过猩红热吗？
125 你小时候是否得过风湿热、四肢疼痛？
126 你曾患过疟疾吗？
127 你由于严重贫血而接受过治疗吗？
128 你接受过性病治疗？
129 你是否有糖尿病？
130 是否医生曾说过你有甲状腺肿（粗脖子病）？
131 你是否接受过肿瘤或癌的治疗？
132 你是否有什么慢性病（或曾接受过原子辐射）？
133 你是否过瘦（体重减轻）？
134 你是否过胖（体重增加）？
135 是否有医生说过你有腿部静脉曲张（腿部青筋暴露）？
136 你是否住院做过手术？
137 你曾有过严重的外伤吗？
138 你是否经常发生小的事故或外伤？
L
  • 是
  • 否
139 你是否有入睡很困难或睡眠不深易醒（或经常做梦）的现象？
140 你是否不能做到每天有规律地放松一下（休息）？
141 你是否不容易做到每天有规律地锻炼？
142 你是否每天吸一只以上的纸烟？
143 你是否喝茶或喝咖啡比一般的人要多？
144 你是否每天喝两次以上的白酒？
M
  • 是
  • 否
145 当你考试或被提问时是否出汗很多或颤抖得很厉害？
146 接近你得主管上级时你是否紧张和发抖？
147 当你得上级看着你工作时，你是否不知所措？
148 当必须快速做事情时，你是否有头脑完全混乱得现象？
149 为了避免出错，你做事必须很慢吗？
150 你经常把指令或意图体会（理解）错吗？
151 是否生疏的人或场所使你感到害怕？
152 身边没有熟人时你是否因孤单而恐慌？
153 你是否总是难以下决心（犹豫不决）？
154 你是否总是希望有人在你身边给你出主意？
155 别人认为你是一个很笨的人吗？
156 除了在你自己家以外，在其它任何地方吃东西都感到烦扰吗？
N
  • 是
  • 否
157 你在聚会中也感到孤独和悲伤吗？
158 你是否经常感到不愉快和情绪抑郁（情绪低落）？
159 你是否经常哭？
160 你是否总是感到凄惨与沮丧（灰心失望）？
161 是否你对生活感到完全绝望？
162 你是否经常想死（一死了事）？
O
  • 是
  • 否
163 你是否经常烦恼（愁眉不展）？
164 你的家属中是否有愁眉不展的人？
165 是否稍遇任何一件小事都使你紧张和疲惫？
166 是否别人认为你是一个神经质（紧张不安，易激动）的人？
167 你的家属中是否有神经质的人？
168 你曾患过精神崩溃吗？
169 你的家属中曾有过精神崩溃的人吗？
170 你在精神病院看过病吗（因为你精神方面的问题）？
171 你的家属中是否有人到精神病院看过病（因为其精神方面的问题）？
P
  • 是
  • 否
172 你是否经常害羞和神经过敏？
173 你的家属中是否有害羞和神经过敏的人？
174 是否你的感情容易受到伤害？
175 是否你在受到批评时总是心烦意乱？
176 别人认为你是爱挑剔的人吗？
177 你是否常被人误解？
Q
  • 是
  • 否
178 你既使对朋友也必须存戒心吗（不放松警惕）？
179 你是否总是凭一时冲动做事情？
180 你是否容易烦恼和激怒？
181 你若不持续克制自己精神就垮了吗？
182 是否一点不快就使你紧张和发脾气？
183 在别人支使你时是否易生气？
184 别人常使你不快和激怒你吗？
185 当你不能马上得到你所需要的东西时就发脾气吗？
186 你是否经常大发脾气？
R
  • 是
  • 否
187 你是否经常发抖和战栗？
188 你是否经常紧张焦急？
189 你是否会被突然的声音吓一大跳（跳起或发抖得厉害）？
190 是否不管何时，当别人大声叫你时，你都被吓得发抖和发软？
191 你对夜间突然的动静是否感到恐惧（害怕）？
192 你是否经常因恶梦而惊醒？
193 你是否头脑中经常反复出现某种恐怖（可怕的）想法？
194 你是否常常毫无理由地突然感到畏惧（害怕）？
195 你是否经常有突然出冷汗的情况？
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