儿童心理健康问卷

      您好!此问卷欲了解大家的生活、学习的情况和有关因素,主要用于科学研究。我们保证为您严格保守秘密,结果不做他用。您的回答对我们得出科学的结论非常重要,请放心如实填答。

      谢谢您的支持!

个人的基本信息
1. 一、您的年龄是(周岁)
2. 二、你的性别是
3. 三、父母的工作地点
4. 四、父母亲外出工作的情况
5. 五、父/母亲外出打工的时间
6. 六、谁在家里照顾您的生活
7. 七、是否明白父母外出打工的原因?
8. 八、经常和父母联系吗?
9. 九、您和他们主要是怎么联系的?
问卷
第一部分:自身需要

      这一部分是了解您的学习生活情况,请阅读每一题,这些题目描述了您学习生活中出现的种种情况,请根据描述与您实际情况的符合程度在数字上画“√”。(非常符合=5,比较符合=4,不能确定=3,较不符合=2,完全不符合=1)
10. 1、总是能按时完成平时的作业
11. 2、放学后有人会帮我辅导功课
12. 3、课余时间经常上网
13. 4、从未出现逃课的情况
14. 5、非常喜欢上学
15. 6、我认为老师的教学水平很好
16. 7、学校老师经常对我进行家访
17. 8、父母过问您的学习情况吗
18. 9、我认为在手湿的情况下去插拔电源插头是安全的
19. 10、放学后会有人接我回家
20. 11、放学后我总是独自回家
21. 12、我会在很热的夏天去河边游泳
22. 13、我去河边游泳的时候总会和他人结伴
23. 14、我经常受到欺负或人身伤害
24. 15、经常有人教我安全防范的意识和措施
第二部分:情绪调节

      以下列出的是当您在生活中经受到挫折打击,或遇到困难时可能采取的态度和做法。请您仔细阅读每一项,然后在右边选择回答,“从不”为1,“偶尔”为2,“有时”为3,“经常”为4,“总是”为5。请在最适合您本人情况的数字上画圈。
25. 1、专心于学习忘掉烦恼
26. 2、努力寻找解决问题的办法
27. 3、只当什么事情都没有发生过
28. 4、采取任其自然发展的态度
29. 5、与父母或其它成年人商量解决
30. 6、与类似情况的人相比较,自己觉得算不了什么
31. 7、吸取自己或他人的经验去解决问题
32. 8、向好朋友诉说心中的烦恼
33. 9、仔细分析问题,以便更好地认识它
34. 10、从有相同经历的人那里寻求安慰
35. 11、立即主动寻求别人的帮助
36. 12、默默忍受着心中的烦恼
37. 13、制订出克服困难的计划并按计划去做
38. 14、认为坏事中也有好的一面,事情总会慢慢好起来的
39. 15、通常都从好的方面想,能忍则忍
40. 16、多想想愉快的事情
41. 17、换一种环境,把我苦恼的事抛在脑后
42. 18、把挫折看作是锻炼的的好机会,从中获取经验
43. 19、借写日记来消除烦恼
44. 20、幻想自己已经解决了面临的困难
45. 21、注重行动,努力改变现状
46. 22、当实在解决不了的时候,曾经有过轻生的想法
47. 23、通过发泄来消除心中的不快
48. 24、向引起挫折的人和事发脾气,对着干
49. 25、把自己的苦恼告诉别人,希望得到别人的同情
50. 26、善于从失败中吸取教训
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