儿童心理健康问卷
您好!此问卷欲了解大家的生活、学习的情况和有关因素,主要用于科学研究。我们保证为您严格保守秘密,结果不做他用。您的回答对我们得出科学的结论非常重要,请放心如实填答。
谢谢您的支持!
个人的基本信息
1. 一、您的年龄是(周岁)
2. 二、你的性别是
3. 三、父母的工作地点
4. 四、父母亲外出工作的情况
1、父亲外出
2、母亲外出
3、父母亲都外出
4、父母亲都在本地
5. 五、父/母亲外出打工的时间
1、2年以下
2、2年~5年
3、5年以上
6. 六、谁在家里照顾您的生活
1、父亲
2、母亲
3、爷爷/奶奶
4、其他人
7. 七、是否明白父母外出打工的原因?
1、明白
2、不太清楚
3、不明白
8. 八、经常和父母联系吗?
1、经常
2、偶尔
3、很少
4、几乎没有
9. 九、您和他们主要是怎么联系的?
1、打电话
2、写信
3、上网
4、其他
问卷
第一部分:自身需要
这一部分是了解您的学习生活情况,请阅读每一题,这些题目描述了您学习生活中出现的种种情况,请根据描述与您实际情况的符合程度在数字上画“√”。(非常符合=5,比较符合=4,不能确定=3,较不符合=2,完全不符合=1)
10. 1、总是能按时完成平时的作业
完全不符合
1
2
3
4
5
非常符合
11. 2、放学后有人会帮我辅导功课
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
12. 3、课余时间经常上网
完全不符合
5
4
3
2
1
完全符合
13. 4、从未出现逃课的情况
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
14. 5、非常喜欢上学
完全不符合
1
2
3
4
5
非常符合
15. 6、我认为老师的教学水平很好
完全不符合
1
2
3
4
5
非常符合
16. 7、学校老师经常对我进行家访
完全不符合
1
2
3
4
5
非常符合
17. 8、父母过问您的学习情况吗
完全不符合
1
2
3
4
5
非常符合
18. 9、我认为在手湿的情况下去插拔电源插头是安全的
完全不符合
5
4
3
2
1
非常符合
19. 10、放学后会有人接我回家
完全不符合
1
2
3
4
5
非常符合
20. 11、放学后我总是独自回家
完全不符合
5
4
3
2
1
非常符合
21. 12、我会在很热的夏天去河边游泳
完全不符合
5
4
3
2
1
非常符合
22. 13、我去河边游泳的时候总会和他人结伴
完全不符合
1
2
3
4
5
非常符合
23. 14、我经常受到欺负或人身伤害
完全不符合
5
4
3
2
1
非常符合
24. 15、经常有人教我安全防范的意识和措施
完全不符合
1
2
3
4
5
非常符合
第二部分:情绪调节
以下列出的是当您在生活中经受到挫折打击,或遇到困难时可能采取的态度和做法。请您仔细阅读每一项,然后在右边选择回答,“从不”为1,“偶尔”为2,“有时”为3,“经常”为4,“总是”为5。请在最适合您本人情况的数字上画圈。
25. 1、专心于学习忘掉烦恼
从不
1
2
3
4
5
总是
26. 2、努力寻找解决问题的办法
从不
1
2
3
4
5
总是
27. 3、只当什么事情都没有发生过
从不
1
2
3
4
5
总是
28. 4、采取任其自然发展的态度
从不
1
2
3
4
5
总是
29. 5、与父母或其它成年人商量解决
从不
1
2
3
4
5
总是
30. 6、与类似情况的人相比较,自己觉得算不了什么
从不
1
2
3
4
5
总是
31. 7、吸取自己或他人的经验去解决问题
从不
1
2
3
4
5
总是
32. 8、向好朋友诉说心中的烦恼
从不
1
2
3
4
5
总是
33. 9、仔细分析问题,以便更好地认识它
从不
1
2
3
4
5
总是
34. 10、从有相同经历的人那里寻求安慰
从不
1
2
3
4
5
总是
35. 11、立即主动寻求别人的帮助
从不
1
2
3
4
5
总是
36. 12、默默忍受着心中的烦恼
从不
5
4
3
2
1
总是
37. 13、制订出克服困难的计划并按计划去做
从不
1
2
3
4
5
总是
38. 14、认为坏事中也有好的一面,事情总会慢慢好起来的
从不
1
2
3
4
5
总是
39. 15、通常都从好的方面想,能忍则忍
从不
1
2
3
4
5
总是
40. 16、多想想愉快的事情
从不
1
2
3
4
5
总是
41. 17、换一种环境,把我苦恼的事抛在脑后
从不
1
2
3
4
5
总是
42. 18、把挫折看作是锻炼的的好机会,从中获取经验
从不
1
2
3
4
5
总是
43. 19、借写日记来消除烦恼
从不
1
2
3
4
5
总是
44. 20、幻想自己已经解决了面临的困难
从不
1
2
3
4
5
总是
45. 21、注重行动,努力改变现状
从不
1
2
3
4
5
总是
46. 22、当实在解决不了的时候,曾经有过轻生的想法
从不
5
4
3
2
1
总是
47. 23、通过发泄来消除心中的不快
从不
1
2
3
4
5
总是
48. 24、向引起挫折的人和事发脾气,对着干
从不
5
4
3
2
1
总是
49. 25、把自己的苦恼告诉别人,希望得到别人的同情
从不
5
4
3
2
1
总是
50. 26、善于从失败中吸取教训
从不
1
2
3
4
5
总是
关闭
更多问卷
复制此问卷