老年人日间照料中心服务需求调查问卷
尊敬的爷爷奶奶们:
您们好!我们是天涯区公益服务中心老年人日间照料中心的社工。为了解社区老年人的生活现状和社区老年人的日间照料的服务需求,从而更好地完善社区养老服务,我们开展了这次需求问卷调查。我们将对资料严格保密,请如实填写。
老年人日间照料中心
2023年12月
请选择您认同的答案或者在“_______”上填写,如无特殊说明每题只选择或者填写一个答案。
一、基本情况
1.您的性别?(单选)
男
女
您的年龄
3.您的婚姻状况?(单选)
⑴已婚
⑵丧偶
⑶离异
⑷未婚
4.您的文化程度是?(单选)
小学
初中
高中(中专)
大专
本科(硕士/研究生)
文盲
5.您的家里有几口人?(单选)
6.您目前身体状况?(单选)
⑴较差,完全需要别人照顾
⑵一般,有些事情需要别人照顾
⑶较好,一般不需要别人照顾
⑷很好,还可以照顾别人
二、需求调研
7.您对目前的自己的养老状况如何评价?(单选)
⑴非常满意
⑵满意
⑶基本满意
⑷有点不满意
⑸不满意
8.您对老年人日间照料中心的了解情况?(单选)
⑴非常了解
⑵很了解
⑶了解
⑷一般了解
⑸不了解
9.您对参与老年人日间照料中心的服务意愿程度满意?(单选)
⑴非常满意
⑵满意
⑶基本满意
⑷有点不满意
⑸不满意
10.您平常在老年人日间照料中心常参加什么活动?
⑴看电视
⑵按摩
⑶聊天
⑷打麻将
⑸下棋
⑹读书
⑺唱歌
⑻跳舞
⑼健身
⑽节日主题活动
⑾文化娱乐活动
⑿义诊义剪活动
11.您对老年人日间照料的需求?
⑴文化娱乐
⑵医疗保健
⑶精神慰藉
⑷健身
⑸学习
12.您对日间照料中心的服务有什么建议吗?
13.您是否愿意参加老年人日间照料中心开展的志愿服务,增加社会参与互动,如果愿意,请留下您的联系方式?
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