生活质量量表(QOL-LC V2.0)
希望真诚填写，不要全部选中间的选项，需要有显著性。
1. 性别：
男
女
2. 年龄（岁）:
<40
40-60
>60
3. 民族：
汉族
其他
4. 有无宗教信仰：
有
无
5. 居住地：
市区
郊区或农村
6. 受教育程度：
高中及以下
大专及以上
7. 职业状况：
在职
无业或退休
8. 婚姻状况：
未婚、离异或丧偶
已婚
9. 日常照顾者：
配偶
子女
其他
10. 家庭人均月收入：
3000元及以下
3000-5000
5000元以上
11. 医疗付费方式：
医保或新农合
自费
12. 有无乙型肝炎史：
有
无
13. 有无肝癌家族史：
有
无
14. 您的食欲怎么样?
极差
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极好
15. 您能做自己日常生活事情吗?
根本不能
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全能
16. 您感觉有足够的精力吗?
毫无精力
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
很有精力
17. 您容易觉得累吗?
极不容易
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极容易
18. 疲倦对您造成多大的困扰?
根本没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
困扰极大
19. 行动困难影响了您的生活吗?
毫无行动困难
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
影响极大
20. 您觉得未来会好吗?
根本不好
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极好
21. 您担心疾病损害您的健康吗?
毫不担心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
十分担心
22. 您经常有不良情绪吗(如悲伤、焦虑、压抑)?
从来没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总是有
23. 您经常在想您的病吗?
完全不想
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
一直在想
24. 疾病使您在精神上感到痛苦吗?
毫无痛苦
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极痛苦
25. 您的不良情绪对生活干扰大吗?
无干扰
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
干扰极大
26. 当需要时您能从亲朋那得到帮助?
根本不能
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全能
27. 您的家庭地位是否因您生病而受到影响?
无影响
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
影响极大
28. 您的疾病对家庭经济影响大吗?
无影响
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
影响极大
29. 您的疾病和治疗影响了您的社交活动吗?
无影响
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
影响极大
30. 您能获得良好的医疗保健吗?
完全不能
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全能
31. 您感到肝区疼痛吗
无痛
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
剧烈疼痛
32. 您感到近来是否消瘦了？
没有消瘦
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
严重消瘦
33. 您经常有胃肠不适（腹胀等）吗？
从来没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总是有
34. 您经常感到头晕吗？
从来没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总是头晕
35. 您经常腹泻（拉肚子）吗？
从来没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总是腹泻
您已经认真填完了上表，现在请您对您的总健康状况和生活质量进行总的估计，请按百分制打分（比如78），填在下面的线上：
36. 您认为您的健康状况和生活质量总评分为（满分为100）
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