记忆症状评估量表[复制]
中文版第一部分
填表说明:下而列出了二十四种症状,请仔细阅读每一项。如果您在过去一周曾出现过这些症状,请选出对应的适当选项,表明此症状出现的频率、严重程度,以及给您带来的痛苦或困扰。如果您没有这些症状,请选择“没有”一栏。
过去一周,您有否出现下列症状?
1. 难以集中精神
没有
有
2. 难以集中精神
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现有多频繁？
3. 难以集中精神
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
4. 难以集中精神
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
5. 疼痛
没有
有
6. 疼痛
极少
中间
经常
一直
如果有，它出现的有多频繁
7. 疼痛
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
8. 疼痛
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
9. 精力不足
没有
有
10. 精力不足
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现的有多频繁？
11. 精力不足
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
12. 精力不足
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
13. 咳嗽
没有
有
14. 咳嗽
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现的有多频繁？
15. 咳嗽
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
16. 咳嗽
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
17. 感到紧张
没有
有
18. 感到紧张
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现的有多频繁？
19. 感到紧张
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
20. 感到紧张
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
21. 口干
没有
有
22. 口干
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现的有多频繁？
23. 口干
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
24. 口干
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
25. 作呕
没有
有
26. 作呕
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现的有多频繁？
27. 作呕
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
28. 作呕
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
29. 感到昏昏欲睡
没有
有
30. 感到昏昏欲睡
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现的有多频繁？
31. 感到昏昏欲睡
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
32. 感到昏昏欲睡
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
33. 手/脚麻木或刺痛
没有
有
34. 手/脚麻木或刺痛
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现的有多频繁？
35. 手/脚麻木或刺痛
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
36. 手/脚麻木或刺痛
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
37. 难以入睡
没有
有
38. 难以入睡
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现的有多频繁？
39. 难以入睡
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
40. 难以入睡
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
41. 感到腹胀
没有
有
42. 感到腹胀
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现的有多频繁？
43. 感到腹胀
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
44. 感到腹胀
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
45. 排尿困难
没有
有
46. 排尿困难
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现的有多频繁？
47. 排尿困难
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
48. 排尿困难
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
49. 呕吐
没有
有
50. 呕吐
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现的有多频繁？
51. 呕吐
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
52. 呕吐
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
53. 气促
没有
有
54. 气促
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现的有多频繁？
55. 气促
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
56. 气促
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
57. 腹泻
没有
有
58. 腹泻
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现的有多频繁？
59. 腹泻
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
60. 腹泻
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
61. 感到困扰
没有
有
62. 感到困扰
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现的有多频繁？
63. 感到困扰
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
64. 感到困扰
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
65. 冒汗
没有
有
66. 冒汗
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现的有多频繁？
67. 冒汗
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
68. 冒汗
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
69. 担心
没有
有
70. 担心
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现的有多频繁？
71. 担心
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
72. 担心
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
73. 性欲/性生活有问题
没有
有
74. 性欲/性生活有问题
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现的有多频繁？
75. 性欲/性生活有问题
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
76. 性欲/性生活有问题
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
77. 瘙痒
没有
有
78. 瘙痒
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现的有多频繁？
79. 瘙痒
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
80. 瘙痒
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
81. 食欲不振
没有
有
82. 食欲不振
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现的有多频繁？
83. 食欲不振
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
84. 食欲不振
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
85. 眩晕
没有
有
86. 眩晕
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现的有多频繁？
87. 眩晕
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
88. 眩晕
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
89. 吞咽困难
没有
有
90. 吞咽困难
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现的有多频繁？
91. 吞咽困难
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
92. 吞咽困难
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
93. 感到烦躁
没有
有
94. 感到烦躁
极少
中间
经常
几乎一直有
如果有，它出现的有多频繁？
95. 感到烦躁
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
96. 感到烦躁
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
中文版第二部分
填表说明:下面列出了八种症状,请仔细阅读每一项。如果您在过去一周出现过这些症状,请选择对应的适当的选项,表明此症状的严重程度,以及给您带来的痛苦或困扰。如果您没有这些症状,请选择“没有“一栏。
97. 口腔溃疡
没有
有
98. 口腔溃疡
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
99. 口腔溃疡
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
100. 食物味道改变
没有
有
101. 食物味道改变
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
102. 食物味道改变
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
103. 体重下降
没有
有
104. 体重下降
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
105. 体重下降
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
106. 脱发
没有
有
107. 脱发
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
108. 脱发
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
109. 便秘
没有
有
110. 便秘
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
111. 便秘
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
112. 手或脚肿胀
没有
有
113. 手或脚肿胀
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
114. 手或脚肿胀
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
115. “我不像我自己”
没有
有
116. “我不像我自己”
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
117. “我不像我自己”
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
过去一周,您有否出现下列症状?
118. 皮肤改变
没有
有
119. 皮肤改变
轻度
一般
严重
很严重
如果有，它通常有多严重？
120. 皮肤改变
完全没有
少许
一些
很多
非常多
如果有，它给您带来多少痛苦或困扰？
谢谢您的配合！祝您生活愉快！
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