河南省中小学生心理健康调查(中学生版)【复制】

亲爱的同学：
       你好！
       欢迎参加心理健康调查。为了了解河南省中小学生的心理健康状况，有针对性的进行心理健康教育，我们开展此次问卷调查。请注意，所有问题没有正确和错误之分，请你根据实际情况作答！
       谢谢你的参与！
身份证号
身份证号
_____市_____区（县）_________学校
年级
性别
身高（厘米：cm）
(0)
(250)
体重（千克：kg）
(0)
(150)
你的民族是：
家庭所在地
你在家中排行？
你是从哪里来的学生？
你是否是住宿生？
你的父母现在属于哪种情况？
你父母到外地务工的情况是？
你父亲的受教育程度是
你母亲的受教育程度是
目前，你家庭的经济状况在当地处于？
你每天晚上的平均睡眠时间有：
你对自己的睡眠状况满意吗？
你认为每晚理想的睡眠时间为：
请仔细阅读以下句子，根据你的实际情况，选择合适的选项作答。
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 完全符合
1.失败总是让我感到气馁。
2.我很难控制自己的不愉快情绪。
3.我的生活有明确的目标。
4.经历挫折后我一般会更加成熟有经验。
5.失败和挫折会让我怀疑自己的能力。
6.当我遇到不愉快的事情时，总找不到合适的倾诉对象。
7.我有一个同龄朋友，可以把我的困难讲给他／她听。
8.父母很尊重我的意见。
9.当我遇到困难需要帮助时，我不知道该去找谁。
10.我觉得与结果相比，事情的过程更能够帮助人成长。
11.面临困难，我一般会定一个计划和解决方案。
12.我习惯把事情憋在心里而不是向人倾诉。
13.我认为逆境对人有激励作用。
14.逆境有时候是对成长的一种帮助。
15.父母总是喜欢干涉我的想法。
16.在家里，我说什么总是没人听。
17.父母对我缺乏信心和精神上的支持。
18.我有困难的时候会主动找别人倾诉。
19.父母从来不苛责我。
20.面对困难时，我会集中自己的全部精力。
21.我一般要过很久才能忘记不愉快的事情。
22.父母总是鼓励我全力以赴。
23.我能够很好的在短时间内调整情绪。
24.我会为自己设定目标，以推动自己前进。
25.我觉得任何事情都有其积极的一面。
26.心情不好我也不愿跟别人说。
27.我情绪波动很大，容易大起大落。
以下7个选项表明你对下列五个句子所描述情况的态度，请选择适合自己的选项。
  • 强烈反对
  • 反对
  • 有点反对
  • 既不赞成也不反对
  • 有点赞成
  • 赞成
  • 极力赞成
1.大多数情况下，我的生活接近理想状态。
2.我的生活条件很好。
3.我对自己的生活感到满意。
4.到目前为止，我已经得到了我认为生活中最重要的事务。
5.如果我可以再活一次，我不想改变任何事情。
请仔细阅读以下句子，根据你的实际情况，选择合适的选项作答。
  • 非常符合
  • 符合
  • 不符合
  • 很不符合
1.我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。
2.我感到我有许多好的品质。
3.归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者。
4.我能像大多数人一样把事情做好。
5.我感到自己值得自豪的地方不多。
6.我对自己持肯定态度。
7.总的来说，我对自己是满意的。
8.我希望我能为自己赢得更多尊重。
9.我确实时常感到自己毫无用处。
10.我时常认为自己一无是处。
请根据你过去6个月内的经验与事实，回答以下问题：
  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
1.我尝试对别人友善，我关心别人的感受。
2.我不能安定、不能长时间保持安静。
3.我经常头痛、肚子痛或身体不舒服。
4.我很乐意与别的小孩分享东西(糖果、玩具、铅笔、等等)。
5. 我觉得非常愤怒及经常发脾气。
6.我经常独处，我通常自己玩耍。
7. 一般来说，我比较顺从，通常是大人要求要做的都肯做。
8. 我有很多担忧，经常心事重重。
9. 如果有人受伤、不舒服或是生病，我都很乐意提供帮助。
10. 我经常地坐立不安或感到不耐烦。
11. 我有一个或几个好朋友。
12. 我经常与别的小孩吵架或欺负其他小孩子。
13. 我经常不高兴、情绪低落或哭泣 。
14. 一般来说，其他与我年龄相近的人都喜欢我。
15. 我容易分心，很难集中注意力 。
16. 我在新的情况下，容易失去信心。
17. 我对待年纪小的小孩和善。
18. 我经常撒谎或欺骗他人。
19. 我经常受别的小孩作弄或欺负。
20. 我经常自愿地帮助别人(父母、老师或其他小孩) 。
21. 我做事前会想清楚。
22. 我会从家里、学校或其他地方拿不属于我的物件。
23. 我跟大人相处比跟小孩相处融洽。
24. 我对很多事物感到害怕，容易受惊吓。
25. 我做事情能做到底，注意力持久。
26.概括而言，你认为自己是否在情绪、注意力、行为及和别人相处方面有困难。
27.这些困难出现了多久？
28.这些困难是否困扰着你？
29.这些困难是否对你在下列的日常生活造成干扰？
  • 没有
  • 轻微
  • 较为
  • 经常
a.家庭生活
b.与朋友的关系
c.上课学习
d.课余活动
30.你的困难是否成为在你身边其他人（家人、朋友、师长等）的负担?
请根据你过去两周内的情况，选择合适的选项作答：
  • 完全没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎每天
1. （在过去的两周内）做事时提不起劲或没有兴趣。
2. （在过去的两周内）感到心情低落、沮丧或绝望。
3. （在过去的两周内）入睡困难、睡不安稳或睡眠过多。
4. （在过去的两周内）感觉疲倦或没有活力。
5. （在过去的两周内）食欲不振或吃太多。
6. （在过去的两周内）觉得自己很糟、很失败，或让自己、家人失望。
7. （在过去的两周内）对专注于做某件事情有困难，例如阅读报纸或看电视。
8. （在过去的两周内）行动或说话速度变得缓慢（或变得烦躁、坐立不安、动来动去等），已被周围人所察觉。
9. （在过去的两周内）有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。
请根据你的情况，选择合适的选项作答：
  • 是
  • 否
1.你会因为有不舒服的饱胀感而去呕吐吗？
2.你会担心你对进食量失去控制吗？
3.在最近3个月内，你的体重减轻有超过6公斤吗？
4.当别人说你太瘦的时候，你会仍然坚信自己胖吗？
5.食物掌控着你的生活，你会这样说吗？
1.您曾经想过或者尝试过自杀吗？ 
2.过去的一年里您有多频繁地想到过自杀？
3.您曾经告诉过某个人您打算实施自杀吗？
4.有多大的可能性有一天您会尝试自杀？ 
最近1年内，你有没有以下故意伤害自己的行为？（请填写具体次数，没有请写“0”）
故意打自已
故意拽头发
故意撞头
故意掐自己
故意抓伤自己
故意咬伤自已
故意烫伤自己
故意割伤自己(不是自杀)
以下是调查你的心情和感受的，不是测验智力和学习能力，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，请按照你平时所想的如实回答。
  • 是
  • 否
1.你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课？
2.老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安？
3.你是否一听说“要考试”心里就紧张。
4.你考试成绩不好时，心里是否感到不快。
5.你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆。
6.考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑？
7.你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下。
8.你是否一遇到考试，就担心会考坏。
9.你是否希望考试能顺利通过。
10.你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务？
11.你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错？
12.你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的？
13.你是否认为你比别人更担心学习？
14.你是否做过考试考坏了的梦？
15.你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦？
请仔细阅读以下问题，根据你的实际情况，选择合适的选项作答
  • 从来没有
  • 经常没有
  • 有时有
  • 经常有
  • 总是有
1.你是否很在意自己的网络游戏行为（比如：你是否会回想之前玩过的网络游戏或者期望下一次网络游戏活动？你认为网络游戏已经成为你日常生活中的主要活动了吗?
2.你会因为不能玩网络游戏而变得很烦躁，而一旦可以玩就不会这样吗？）
3.你是否觉得需要用更多的时间来玩网络游戏以获得满足或者开心的感觉？
4.你会想方法减少玩网络游戏的时间但最终失败吗？
5.你是否因为玩网络游戏而对以前的爱好和其他娱乐活动失去了兴趣?
6.你是否继续会玩网络游戏，尽管你知道它会在你和其他人之间造成问题?
7.你会对人隐瞒你玩网络游戏多长时间吗？
8.你玩网络游戏是为了逃避或缓解负面的情绪(如：无助、内疚、焦虑)吗?
9.你是否因为网络游戏而影响或者失去了一段关系或者是学习的机会？
请将下列描述与您现在工作中的真实感受进行比较，并选择最能反应您真实感受的选项。
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 有点不符合
  • 不确定
  • 有点符合
  • 比较符合
  • 非常符合
1.我正在寻觅我人生的一个目的或使命。
2.我的生活没有明确的目的。
3.我正在寻找自己生活的意义。
4.我明白自己生活的意义。
5.我正在寻觅让我感觉自己生活饶有意义的东西。
6.我总在尝试找寻自己生活的目的。
7.我的生活有一个清晰的方向。
8.我知道什么东西能使自己的生活有意义。
9.我已经发现一个让自己满意的生活目的。
10.我一直在寻找某样能使我的生活感觉起来是重要的东西。
请认真阅读以下题项，选择最能反应您真实感受的选项。
  • 经常这样
  • 有时这样
  • 几乎不
1.当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助。
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。
4.我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反映。
5.我很满意家人与我共度时光的方式。
本问卷调查的是您儿童期（12 岁以前）的成长经历。请根据您当时的体会选出最适合您情况的答案，如果您不是很清楚，请尽量估计，并选择合适的选项。
  • 从无
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.当时家里有人喊我“笨蛋”“懒虫”或“丑八怪”等。
2.当时我觉得父母希望从来没有生过我。
3.当时家里有人把我打伤的很重，不得不去医院。
4.当时家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累。
5.当时家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我。
6.当时家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话。
7.我当时受到了躯体虐待。
8.当时我被打的很重，引起了老师、邻居或医生的注意。
9.当时我觉得家里有人憎恨我。
10.当时有人以带有性色彩的方式触摸我或让我触摸他/她。
11.当时有人威逼或引诱我同他/她做性方面的事。
12.当时有人试图让我做或看性方面的事。
13.当时有人猥亵我，如耍流氓、动手动脚等。
14.当时我的心灵受到了折磨或虐待。
15.我当时受到了性虐待。
在过去的３个月内，你在学校里是否受过下列方式的欺负？请选择合适的选项。
  • 本学期没有发生过
  • 只发生过一两次
  • 一个月两三次
  • 大约一周一次
  • 一周好几次
１.别人给我起难听的外号，骂我，或者取笑、讽刺。
２.其他同学故意不让我参加某些活动，把我排斥在他的朋友之外，或者让他的朋友完全不理睬我。
３.某些同学打、踢、推、撞或威胁我。
４.某些同学散布关于我的一些谣言，并试图使其他人不喜欢我。
５.别人强迫向我要钱，或者拿走或损坏我的东西。
６.某些同学因为我行为举（如：说话口音）和他们不同，而给我起难听的外号。
1.你对自己的心理状况满意吗？
2.你所在的学校是否开设心理课程？
3.你所在的学校是否有心理老师？
4.你是否做过心理咨询？
5.如果您要进行心理咨询，您比较喜欢下面哪种方式
6.您认为要接受心理咨询的人都是有心理毛病吗？
7.当你遇到心理困扰时，会向谁寻求帮助？
8.你从哪里了解到心理相关的知识？
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