德瑞姆心理咨询中心咨询预约登记表


      您好!欢迎预约由德瑞姆心理咨询中心提供的心理咨询服务。

      本次填写的预约登记表主要包括“知情同意”、“基本信息”和“生活现状评估”三个部分,约耗时4-6分钟。希望你认真、如实填写。

您的咨询打开方式:

因教学需要,您的咨询是由成长中的心理咨询师进行,咨询师均为国家二、三级心理咨询师,或有心理学相关受训背景。他们在遵守心理咨询伦理的同时,会有专业的督导师进行督导,保障咨询的专业性和有效性

   
                                                                                                                                  德瑞姆心理咨询中心

                                                                                                                                      2024年4月10日
1.是否曾经有过咨询经历
2. 基本信息
姓名:
性别:
年龄:
手机号码:
微信号:
紧急联系人电话号码:
与紧急联系人的关系:
3. 户口类型
4. 咨询方式
5. 您方便咨询的日期及具体时间段(中心的工作时间9:00-17:30,每次咨询大概50分钟,为方便匹配,请填写至少3个您可以咨询的时间,如:3月12日14:00-14:50):
方便咨询的时间1
方便咨询的时间2
方便咨询的时间3
6. 对咨询师有什么要求(如:性别)
7. 是否曾服用精神类药物
8. 请简要陈述您的来访动机(目的):
9. 您来咨询的内容主要是
10. 近期遭遇事件
11. 最近两个星期来你是否有过如下感受和想法
我最近会容易悲伤哭泣
我最近睡眠变多或变少
我最近对很大事失去兴趣
我最近吃的东西变多或变少
我最近常有罪恶感
我觉得身体乏力
我最近容易自我评判
我觉得我自己没有价值
我最近变得容易疲惫
我有自杀的念头
12. 请选出您预约的紧急程度
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