SRS-22量表
1. 您的姓名
2. 以下哪一项最能确切描述您在过去6个月中所经历的疼痛情况？
(5)没有
(4)轻微
(3)中度
(2)中重度
(1)重度
3. 以下哪一项最能确切描述您在过去1个月中所经历的疼痛情况？
(5)没有
(4)轻微
(3)中度
(2)中重度
(1)重度
4. 过去的6个月中，您是否感到过非常的紧张？
(5)没有
(4)略有一点
(3)有时
(2)大部分时间
(1)总是有
5. 如果您必须以目前脊柱的外形继续生活，您有何种感觉？
(5)非常愉快
(4)有点愉快
(3)没有愉快或不愉快
(2)有些不愉快
(1)很不愉快
6. 您目前的活动状况？
(1)卧床不起或轮椅
(2)基本没有活动
(3)轻体力劳动例如家务劳动
(4)中度手工劳动、中等量的运动例如行走和骑车
(5)无任何限制的活动
7. 您穿上衣服后外观如何?
(5)非常好
(4)好
(3)还可以
(2)不好
(1)很不好
8. 在过去的6个月中，您是否感到过情绪低落？什么事情都不能使您高兴起来？
(1)非常频繁
(2)频繁
(3)有时
(4)很少
(5)从没有
9. 休息时您曾经感到过背痛吗？
(1)非常频繁
(2)频繁
(3)有时
(4)很少
(5)从没有
10. 您目前的工作/学校活动程度如何?
(5)100％正常
(4)75%正常
(3)50%正常
(2)25%正常
(1)0％正常
11. 以下哪一项最确切描述了您躯干的外形(指除了头颅和四肢以外的身体其余部分)？
(5)非常好
(4)好
(3)还可以
(2)不好
(1)很不好
12. 以下哪一项最确切描述了您背部治疗的用药情况？
(5)没有
(4)每周或更少使用一般止痛药（如阿司匹林、扑热息痛、布洛芬等）
(3)每天使用一般止痛药
(2)每周或更少使用特效止痛药 (如：奇曼丁、吗啡类药物)
(1)每天使用特效止痛药
其他（用药名称/用药方法：每周或少于一周或每天）
13. 您的背部影响您做家务吗？
(5)完全没有
(4)很少
(3)有时
(2)频繁
(1)非常频繁
14. 在过去的6个月中，您的心情是否平静?
(5)每时每刻
(4)大部分时间
(3)有时候
(2)很少
(1)没有
15. 您觉得您的背部情况影响了您的人际关系吗?
(5)没有
(4)稍许有
(3)轻度
(2)中度
(1)严重
16. 您的背部问题是否给您和/或您的家庭造成经济困难?
(1)严重
(2)中度
(3)轻度
(4)稍微
(5)没有
17. 在过去的6个月中您有感到过情绪低落和悲伤吗?
(5)从来没有
(4)很少
(3)有时
(2)经常
(1)非常频繁
18. 在过去的3个月中您曾因背痛请过病假吗？如果有，有几天？
(5)0天
(4)1天
(3)2天
(2)3天
(1)4天或更多
19. 您外出的频率和您的朋友相比多还是少？
(5)多很多
(4)多
(3)一样
(2)少
(1)少很多
20. 以您目前的背部外观，您觉得自己有吸引力吗？
(5)是的, 非常有
(4)是的, 有点有
(3)一般
(2)不, 大概没有
(1)不, 完全没有
21. 在过去的6个月中，您感到快乐吗？
(1)从来没有
(2)很少感到
(3)有时感到
(4)大部分时间感到
(5)一直感到
22. 您对您背部的治疗结果满意吗?
(5)非常满意
(4)满意
(3)一般
(2)不满意
(1)非常不满意
23. 假如您再次患有同样的病情，您愿意采取同样的治疗吗？
（5）肯定愿意
（4）可能愿意
（3）不确定
（2）可能不愿意
（1）肯定不愿意
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