四年级心理健康问卷调查

1. 你的年龄：

2. 性别

男女

3. 学生姓名

4. 学生班级

四（1）班四（2）班四（3）班四（4）班四（5）班

5. 是否独生子女？

是否

6. 是否留守儿童（即父母长期在外地打工）？

是否

7. 父母婚姻状况如何？

和睦离异丧偶（一方去世）双方去世

8. 是否曾经经历过校园欺凌？

是否

9. 这个学期，你们的心理、体育、音乐、美术、劳技等上课情况是怎样的？

基本能按课表上课；有时会被其他学科占用；很少上，经常被其他学科占用

10. 你对学习的感受是怎样的？

非常喜欢；一般；感到有些压力；负担很重；不想上学

11. 你觉得家庭的氛围是怎么样的？

温馨民主压抑疏离冷漠

12. 你对父母的感受是怎样的？

非常关心我；比较关心我；一般般；他们总是吵架；总是因为学习批评我

13. 你对同学的感受是怎样的？

同学关系好；同学关系一般；会与同学发生争执；不愿与同学在一起

14. 你有几个好朋友？

有3个以上有 1-3个有好朋友，但是不知道几个没有好朋友

15. 你对老师的感受是怎样的？

关心全班学生；比较关心；一般般；只关注学习成绩

16. 你觉得下面哪一种做法是健康的、正确的？

每天不做什么，只知道吃喝玩乐动不动就去做危险的事情或行为，父母及老师劝导无用的在校认真学习，在家完成学习后，适当地休息、运动、娱乐、帮忙做家务等等

17. 近段时间，你的睡眠情况怎样?

睡得很好只是睡眠浅，很晚才睡得着多梦，容易醒醒后睡不着几乎睡不着

18. 影响你睡眠的原因是什么?

电子产品情绪困扰噪音吵闹学习方面其他

19. 你觉得自己的情绪管理能力怎么样？

非常强，能很好地管理自己的情绪一般，有时能很好地控制与宣泄自己的情绪比较差，几乎不能控制自己的情绪非常差，已严重影响到正常生活

20. 最近一周内，是否有不明原因（比如感冒）的身体不舒服，比如头痛，心慌等?

没有较少较多很多，影响到了正常生活

21. 当你心理难受时，你会怎样做？

找班主任或老师；找心理教师或心理咨询师；找同学或朋友；找父母或亲戚；打966525心理热线；其他；以上都有

22. 你认为自己在学习方面最大的障碍是

厌学、学习动力不足学习习惯不好学习方法不好时间管理不到位基础知识不牢其他原因

23. 近段时间你常常出现的情绪是什么?

愉快兴奋期待害怕焦虑孤独愤怒烦躁委屈其他

24. 出现负面情绪的时候会怎么样去解决？

找家长倾诉和好朋友倾诉憋在心里不说找心理老师或其他老师寻求帮助通过网络向陌生人求助

25. 假如有丰富多样的课程学习活动，你对哪些感兴趣呢？

钢琴游泳篮球绘画围棋象棋类体操书法乒乓球羽毛球小提琴其他

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