生活质量综合评定量表(GQOL-74)（干预前）

说明：为了了解您的生活质量，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题。此表不记名，不传外。谢谢合作。
1.人均住房面积（ 选一项   ）
2.您的住房面积有附加设施吗？(可多选)
3.您对目前的住房条件：（选一项）
4.生活便利性
4.1上班：(选一项)
4.生活便利性
4.2子女上学或上班：（选一项）
4.生活便利性
4.3购买日常生活用品：（选一项）
4.生活便利性
4.4上娱乐场所：（选一项）
4.生活便利性
4.5求医：（选一项）
5.您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医学服务条件等）：（选一项）
6.住房周围环境
6.1安全性：（选一项）
6.住房周围环境
6.2绿化：（选一项）
6.住房环境
6.3卫生：（选一项）
6.住房周围环境
6.4噪音：（选一项）
7.您对目前的居住环境：（选一项）
8.食物消费占收入比例约为_____%（选一项）
9.医药费用自费承担的部分占的比例约为_____%（选一项）
10.您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）：（选一项）
11.近周来您的睡眠状态如何？（选一项）
12.近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得好吗？（选一项）。
13.近周来您的精力如何？（选一项）
14.您对近周来的睡眠状况：（选一项）
15.您对近周来的精力状况：（选一项）
16.近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不良，呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等）（选一项）
17.您上述症状严重程度如何？（选一项）
18.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物（如去痛片，安定及其它各种药物）？（选一项）
19.您对目前的躯体健康状况：（选一项）
20.与常人比较，近一周来您的进食状况是：（选一项）
21.近一周来您的食欲如何：（选一项）
22.您对最近一周来的进食情况：（选一项）
23.近一周来您的性生活次数：（选一项）
24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性欲下降、无性快感、阳萎、早泄等等）。您近一周来的情况是：（选一项）
25.您对最近一周来的性生活状况：（选一项）
26.近一周来您的听力和视力如何？（选一项）
27.近一周来您的生活自理能力如何（包括上厕所、进食、洗澡、梳洗、行走）？（选一项）
28.近一周来您处理日常事务能力（包括家务、服药、乘、骑车、与人交往、管理钱财、购物等）如何？（选一项）
29.您对目前自己的听觉、视觉等器官的功能满意程度如何？（选一项）
30.您对目前自己的躯体活动能力感觉如何？ 
31.近一周来您的生活中遇到 下述事吗？（如工作不顺心，夫妻不和，自己或 家人生病或亲人亡故，子女问题，人际关系紧张，收入突然减少或开支过大，失窃，交通事故，人际纠纷等等）（选一项）
32.近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧张感，或沉重的压力感吗？（选一项）
33.您对近一周来的精神紧张程度：（选一项）
34.近一周来，您经常觉得忧郁吗？程度如何？（如表现为：高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲劳，对工作、娱乐、夫妻生活等兴趣下降或丧失，觉得生活没有意思，孤独感，易哭，觉得自己无用、经常自责等）  （选一项）
35.近一周来，您经常觉得焦虑吗？程度如何？（如表现为：无故或为一些小事担心，紧张不安，心里不塌实，坐立不安，害怕，或心慌气促，出汗，肌肉跳动等）（选一项）
36.近一周来，您是否觉得情绪易波动，如急躁，易发脾气，易伤感等（选一项）
37.近一周来，您是否觉得心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应，觉得无所谓？（选一项）
38.最近一周，您对生活是否充满希望与信心，觉得活着很有意义、有价值吗？（选一项）
39.最近一周，您觉得生活轻松愉快吗？（选一项）
40.您对自己近一周来的情绪状态：（选一项）
41.近一周来您思考问题或用脑时，思维的清晰度、反应的敏捷性如何？（选一项）
42.近一周来您集中注意力的能力如何？（选一项）
43.近一周对当天发生的事情，如果有意去记忆，您能：（选一项）
44.近一周来，遇事需要您作出决定时：（选一项）
45.您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力、作决定能力的满意程度如何？（选一项）
46.近一周来您觉得周围的人（包括社会、家庭）对您如何？（选一项）
47.您近一周来对自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是：（选一项）
48.您对目前自己在社会、家庭中的地位与人们对您的看法：（选一项）
49.您对目前自己的才能与外貌等：（选一项）
50.近一周来您是否为了调整您的心理状态（如烦恼、紧张、抑郁等等）而使用某些物质（如吸烟、饮酒、服药等）？
51.近一周来,当您在精神或物质上需要别人帮助时,您从下列人员中得到的支持是(请逐项回答,每题选一项）
51.1.配偶
51.2.子女或父母
51.3.亲戚
51.4.朋友
51.5.同事或邻居等
52.近一周来,当下列人员需要您帮助时,您给予他的支持
52.1.配偶（选一项）
52.近一周来,当下列人员需要您帮助时,您给予他的支持
52.2.对子女或父母（选一项）
52.近一周来,当下列人员需要您帮助时,您给予他的支持
52.3.对亲戚（选一项）
52.近一周来,当下列人员需要您帮助时,您给予他的支持
52.4.对朋友（选一项）
52.近一周来,当下列人员需要您帮助时,您给予他的支持
52.5.对同事或邻居（选一项）
53您对近一周来从社会,家庭获得的帮助与支持:(选一项)
54.您对近一周来自己帮助别人的状况:(选一项)
55.近一周来,您与下列人员的关系如何
55.1.与子女或父母(选一项)
55.近一周来,您与下列人员的关系如何
55.2.与亲戚（选一项）
55.近一周来,您与下列人员的关系如何
55.3.与朋友
55近一周来,您与下列人员的关系如何
55.4.与同事或邻居
55.近一周来,您与下列人员的关系如何
55.5.与领导
56.近一周来,您与下列人员的交往频率(包括相处,通信,电话等联系)(请逐项回答,每题选一项)
56.1.与子女或父母
56.2.与亲戚
56.3.与朋友
56.4.与同事或邻居
56.5.与领导
57.您对自己近一周来的人际关系处理:(选一项)
58.近一周来您对单位,当地和全国的重要消息,新闻等:(选一项)
59.近一周来,您对自己生活,工作等有关的知识:(请选一项)
60.近一周来,您的业余娱乐活动时间（逐项回答，每题选一项）
60.1.欣赏性:如看电视,报纸,小说,球赛等____小时/周（选一项）
60.2.智力性:如打麻将,扑克,下棋,玩电子游戏等____小时/周（选一项）
60.3.保健性:如跑步,练气功,太极拳,打球等_____小时/周（选一项）
60.4.社交性:如跳舞,会友,参加社团活动等____小时,周
60.5.休闲性:如散步,养花,钓鱼,书画,集邮等____小时/周
60.6.创造性:如业余小说创作,摄影等____小时/周
61.您一周来,您的业余娱乐活动与一周前比较:(选一项)
62.您对近一周来的业余娱乐:(选一项)
63.近一周来您的工作或劳动的能力:(选一项)
64.近一周来,您的工作或劳动效率如何?(选一项)
65.您对自己目前的工作能力,工作效率,学习等能力:(选一项)
66.近一周来您与配偶之间的感情:(如无配偶,请评价与共同生活的亲人的关系,如父母,子女等):(选一项)
67.近一周来,夫妻一方或双方心中有苦恼时,相互间常常:(如无配偶,请评价与共同生活的亲人的关系,如父母,子女等):(选一项)
68.您对目前承担的家庭责任:(如无配偶,请评价与家人的关系):(选一项）
69.您目前承担的家务量(包括家务劳动,教育抚养子女,照顾父母等)大约为______%.
70.您对自己目前承担的家庭责任:(选一项)
71.您对自身健康总的满意程度是:(选一项)
72.您对自己生活总的满意程度是:(选一项)
73.您怎样评价近周来您的健康状况:(选一项)
74.您对您的生活质量总体评价是:(选一项)
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