生命质量测定量表
1. 您从事一些费力的活动有困难吗,比如说提很重的购物带或手提箱?
1没有
2有点
3相当
4非常
2. 长距离行走对您来说有困难吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
3. 户外短距离行走对您来说有困难吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
4. 您白天需要呆在床上或椅子上吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
5. 您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮助吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
6. 您在工作和日常活动中是否受到限制?
1没有
2有点
3相当
4非常
7. 您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?
1没有
2有点
3相当
4非常
8. 您集中精力做事有困难吗?如读报纸或看电视?
1没有
2有点
3相当
4非常
9. 您觉得紧张吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
10. 您觉得忧虑吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
11. 您觉得脾气急躁吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
12. 您觉得压抑(
情绪低落)吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
13. 您感到记忆困难吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
14. 您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
15. 您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗?
1没有
2有点
3相当
4非常
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