脑卒中患者专用生活质量量表（SS-QOL）
您的性别：
男
女
您目前文化程度
初中及以下
高中/中专
大专及以上
目前您家庭月收入大概在
≤3000元
＞3000元
目前您居住在哪里
城镇
农村
这些问题是关于脑卒中对您的精力的影响（3项）：
您觉得最近1周以来
1、大多时间感到疲倦
完全是这样
1
2
3
4
5
完全不是这样
2、白天必须时常休息
完全是这样
1
2
3
4
5
完全不是这样
是关于脑卒中对您在家庭中所担角色的影响： 您觉得最近2周以来 1、不与家人一起进行消遣活动
完全是这样
1
2
3
4
5
完全不是这样
2、身体状况影响家庭生活
完全是这样
1
2
3
4
5
完全不是这样
这些问题是关于脑卒中对您语言的影响（5项）：
您最近2周以来
1、语言是否有困难？比如，停顿、结巴、口吃、吐字不清等
完全困难（不能做）
1
2
3
4
5
完全没有困难
2、是否由于说话不清交流存在困难？
完全困难（不能做）
1
2
3
4
5
完全没有困难
3、他人是否难于理解你的话题？
完全困难（不能做）
1
2
3
4
5
完全没有困难
4、是否常常难于找到恰当的词达意？
完全困难（不能做）
1
2
3
4
5
完全没有困难
5、是否重复说才能让他人明白你的意思？
是这样
1
2
3
4
5
不是
4、这些问题是关于脑卒中对您的活动能力的影响：（6项）
您最近2周以来
1、走路是否有困难（如是，见问题4）
完全困难（不能做）
1
2
3
4
5
完全没有困难
2、俯身或者取物是是否会失去平衡？
完全困难（不能做）
1
2
3
4
5
完全没有困难
3、上楼梯是否困难？
完全困难（不能做）
1
2
3
4
5
完全没有困难
4、走路或者乘轮椅时，是否不得不时常休息？
完全困难（不能做）
1
2
3
4
5
完全没有困难
5、站立是否困难？
完全困难（不能做）
1
2
3
4
5
完全没有困难
这些问题是关于脑卒中对您自理能力的影响：（5项）
您最近2周以来
1、吃饭是否有困难
完全困难（不能做）
1
2
3
4
5
完全没有困难
3、穿衣，比如在穿袜子、穿鞋、解衣扣、或者拉拉链式是否有困难
完全困难（不能做）
1
2
3
4
5
完全没有困难
4、洗浴有困难？
完全困难（不能做）
1
2
3
4
5
完全没有困难
5、大小便有困难？
完全困难（不能做）
1
2
3
4
5
完全没有困难
这些问题是关于脑卒中对您思维的影响：（3项）
您觉得最近2周以来
1、思想很难集中
完全是这样
1
2
3
4
5
完全不是这样
2、记事困难
完全是这样
1
2
3
4
5
完全不是这样
3、把事情写下来才能记住
完全是这样
1
2
3
4
5
完全不是这样
这些问题是关于脑卒中对工作或劳动的影响：（3项）
您最近2周以来
1、干户外日常的工作或活动有困难吗？
完全困难（不能做）
1
2
3
4
5
完全没有困难
2、开始的工作或活计完成它有困难吗？
完全困难（不能做）
1
2
3
4
5
完全没有困难
3、以前的工作或活计现在干有困难吗？
完全困难（不能做）
1
2
3
4
5
完全没有困难
*这个问题是关于脑卒中对您总的健康状况的影响：
您觉得现在与脑卒中前比较您的健康状况
差多了
1
2
3
差不多
*您对上述做出的评价，自己认为准确可靠吗？
1=不准确可靠
1
2
3
4
4=绝对准确可靠
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