自我护理能力测评量表（ESCA）

您好！这是一份关于自我护理能力的测评量表，请您，问卷填写大概占用您5-10分钟的时间，非常感谢您的参与合作！ESCA包括“自我概念（8个条目）、自我护理责任感（6个条目）、自我护理技能（12个条目）、健康知识水平（17个条目）”4个维度43个条目。每个条目评0~4分，总分0~172分，评分越高表示自我护理能力越强。

年龄
性别
（一）自我概念（1-8题）
  • 非常像我
  • 有一些像我
  • 没有意见
  • 有一些不像我
  • 非常不像我
1、假如能改善我的健康，我愿意放弃一些固定的生活习惯
2、我喜欢我自己
3、我时常感到无法按照自己想要的方式来照顾自己的健康
4、我的健康变差时，我会去找一些需要的常识来改善健康
5、我对于自己为了维持健康所做的一些事情感到自豪
6、我常会忽略自己的需要
7、我知道自己的优点和缺点
8、我无法照顾自己时，我会找人帮忙
（二）自我护理责任感（9-14题）
  • 非常像我
  • 有一些像我
  • 没有意见
  • 有一些不像我
  • 非常不像我
9、我会做一些新的计划（例如与健康有关的）
10、我时常会放弃一些对我健康有好处的事情
11、我会使用一些有效的家庭秘方，而不找医护人员帮忙
12、我可以自己做决定（例如与健康有关的）
13、我会做一些活动去避免生病
14、我努力使自己变得更好（例如健康）
（三）自我护理技能（15-26题）
  • 非常像我
  • 有一些像我
  • 没有意见
  • 有一些不像我
  • 非常不像我
15、我吃均衡饮食
16、我会抱怨那些对我造成困扰的事情，但我很少用行动去改善它
17、我会找一些方法来照顾我的健康
18、我期望能达到最好的健康状况
19、我有问题时，都需要专家来告诉我怎么做
20、为了维持我的健康，所有用来照顾自己的时间都是有价值的
21、我会实行自己所做的决定（例如与健康有关的）
22、我没有兴趣了解自己的身体机能
23、假如我对自己不好，我就不可能对别人好
24、我了解自己的身体机能
25、我很少实行有关健康的活动
26、我是自己的好朋友
（四）健康知识水平（27-43题）
  • 非常像我
  • 有一些像我
  • 没有意见
  • 有一些不像我
  • 非常不像我
27、我给自己很好的照顾
28、我偶尔才想到要促进自己的健康
29、我会安排自己休息及运动的时间
30、我有兴趣了解各种疾病的过程及它们对我的影响
31、我觉得生命是一件欢喜的事情
32、我觉得自己对家庭的运作没有贡献
33、我会对自己的行为负责
34、我对别人很少有贡献
35、我生病的前几天，我都会事先知道我可能哪里有问题
36、经过这几年来的经验我已经知道做什么事情可使自己更加舒服
37、我知道吃哪些食物可以维持我的健康
38、我有兴趣了解我自己的身体及它的机能
39、有时候当我感觉生病了，我会疏忽这种感觉且希望它自动消失
40、我会找一些相关的知识来照顾自己
41、我感觉我是家庭中的一分子
42、我记得我最近一次健康检查的时间，下一次还会去做检查
43、我了解我自己和自己的需要
脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）
（一）这些问题是关于脑卒中对您精力的影响：（3项）
  • 强烈同意
  • 中度同意
  • 既不同意也不反对
  • 中度不同意
  • 强烈不同意
大多数时间都感到疲倦
在白天不得不停下来休息
太疲倦了，以至不能做想做的事
（二）这些问题是关于脑卒中对您在家庭中所担任角色的影响：（3项）
  • 强烈同意
  • 中度同意
  • 既不同意也不反对
  • 中度不同意
  • 强烈不同意
不与家人一起进行消遣活动
感觉自己是家里的负担
身体状况妨碍自己的生活
（三）这些问题是关于脑卒中对您语言的影响：（5项）
  • 完全困难（不能做）
  • 有很大困难
  • 中等困难
  • 有一点困难
  • 完全没有困难
语言是否有困难？比如停顿、结巴、口吃、吐字不清等
您言语有没有不清到不能使用电话？
他人是否难于理解你的话语？
接第三题
  • 强烈同意
  • 中度同意
  • 既不同意也不反对
  • 中度不同意
  • 强烈不同意
有没有在说话时出现找词困难
您是否需要重复自己所说的话才能让别人听懂？
（四）这些问题是关于脑卒中对您活动能力的影响：（6项）
  • 完全困难（不能做）
  • 有很大困难
  • 中等困难
  • 有一点困难
  • 完全没有困难
走路是否有困难?
俯身或者取物时是否失去平衡？
上楼梯是否困难？
站立是否有困难？
从椅子上起来是否有困难？
接第四题
  • 强烈同意
  • 中度同意
  • 既不同意也不反对
  • 中度不同意
  • 强烈不同意
走路或者乘轮椅时，是否不得不时常停顿和休息？
（五）这些问题是关于脑卒中对您情绪的影响：（5项）
  • 强烈同意
  • 中度同意
  • 既不同意也不反对
  • 中度不同意
  • 强烈不同意
对自己的将来很沮丧
对他人或活动没有兴趣
感觉远离他人了
对自己信心很小
对食物没有兴趣
(六)这些问题是关于脑卒中对您个性的影响：(3项)
  • 强烈同意
  • 中度同意
  • 既不同意也不反对
  • 中度不同意
  • 强烈不同意
易于被激怒
对别人没有耐心
自己的个性已经变了
（七）这些问题是关于脑卒中对您自理能力的影响：（5项）
  • 完全需要帮助
  • 大量帮助
  • 一些帮助
  • 少许帮助
  • 无需帮助
您需要别人帮忙准备食物吗？
您吃饭需要帮助吗？（比如切割食物或准备食物）
您穿衣需要帮助吗？（比如穿袜子或鞋，扣上纽扣或拉上拉链）
您洗澡需要帮助吗？
您使用厕所需要别人需要帮助吗？
（八）这些问题是关于脑卒中对您社会角色的影响：（5项）
  • 强烈同意
  • 中度同意
  • 既不同意也不反对
  • 中度不同意
  • 强烈不同意
出门没有像自己想象的那么多
参加业余爱好和娱乐活动的时间比自己所想的要短
所见的朋友比自己所想的少
过性生活的次数比自己所想的少
身体情况妨碍了自己的社交活动
(九)这些问题是关于脑卒中对您思维的影响：(3项)
  • 强烈同意
  • 中度同意
  • 既不同意也不反对
  • 中度不同意
  • 强烈不同意
难于集中注意力
记东西有困难
不得不将自己要记得东西写下来才能记住
（十）这些问题是关于脑卒中对您上肢功能的影响：（5项）
  • 完全困难（不能做）
  • 有很多困难
  • 有些困难
  • 少许困难
  • 没有困难
书写有困难吗？
穿袜子有困难吗？
解衣扣有困难吗？
拉拉链有困难吗？
启瓶盖有困难吗？
（十一）这些问题是关于脑卒中对您视力的影响：（3项）
  • 完全困难(不能做)
  • 有很多困难
  • 有些困难
  • 少许困难
  • 没有困难
您看清电视屏幕欣赏节目有困难吗？
您有没有因为视力不好影响到您拿东西？
您有没有在看某一侧的东西有困难？
（十二）这些问题是关于脑卒中对您工作或劳动的影响：（3项）
  • 完全困难（不能做）
  • 有很多困难
  • 有些困难
  • 少许困难
  • 没有困难
您居家周围日常工作有没有困难？
开始的工作或活计完成它有困难吗？
以前的工作现在干有困难吗？
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