幼儿健康状况调查表
1. 该幼儿是否有先天性心脏病、心肌炎、心肌病等心血管系统疾病?
否
是 （说明具体情况）
2. 该幼儿是否有高血压等疾病?
否
是 （说明具体情况）
3. 该幼儿是否有肾炎等泌尿系统疾病?
否
是 （说明具体情况）
4. 该幼儿是否患有肝炎、结核病等传染性疾病?
否
是 （说明具体情况）
5. 该幼儿是患有糖尿病、甲状腺机能亢进等内分泌系统疾病?
否
是 （说明具体情况）
6. 该幼儿是否患有哮喘等过敏性疾病?
否
是 （说明具体情况）
7. 该幼儿是否患有癫痫等神经系统疾病?
否
是 （说明具体情况）
8. 该幼儿是否患有心理问题、心理障碍或其他心理疾病?
否
是 （说明具体情况）
9. 该幼儿是否具有明显焦虑、抑郁等精神系统疾病?
否
是 （说明具体情况）
10. 该幼儿是否曾患上述已调查的疾病外的其他重大疾病?
否
是 (说明具体情况)
11. 该幼儿是否具有重大疾病手术病史?
否
是 （说明具体情况）
12. 该幼儿是否具有重大疾病既往病史及家族史?
否
是 （说明具体情况）
13. 该幼儿对何种药物、物质过敏?是否为过敏体质?
否
是 （说明具体情况）
14. 该幼儿是否患有不适宜幼儿园集体生活或集体用餐的疾病?
否
是 （说明具体情况）
15. 关于孩子的健康状况、是否具有需要向幼儿园特殊说明的情况、
否
是 (说明具体情况)_
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