简易疾病感知问卷
请您选择在标度的某个数字，此表明您同意或不同意下列每个说法的坚决程度
1.您的疾病对您生活的影响有多大
毫无影响(
0
)
严重影响我的生活(
10
)
2.您认为您的疾病将会持续多长时间
很短时间(
0
)
永远(
10
)
3.您觉得您能在多大程度上控制住您的疾病
绝对不能控制(
0
)
极大的控制力(
10
)
4.您认为您接受的治疗（药物等）能在多大程度上对疾病有所帮助
毫无帮助(
0
)
极其有帮助(
10
)
5.您经受疾病引起的症状的程度有多大
毫无症状(
0
)
伴随严重的症状(
10
)
6.您有多关切您的疾病
毫不关切(
0
)
极其关切(
10
)
7.您感觉您在多大程度上了解自己的疾病
毫不了解(
0
)
很清楚的了解(
10
)
8.疾病在多大程度上影响您的情绪（比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁吗？）
毫无情绪上的影响(
0
)
情绪上极其受影响(
10
)
9.请按照次序列出3个最重要的因素，您相信这3个因素导致了您的疾病，对我来说最重要的病因是：
（1）
（2）
（3）
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