教职工心理健康状况排查表

根据自身情况，自愿原则，真实填写，数据结果保密！不用担心其他人员会知道你填写的问卷！ 部分名词说明，家庭不完整：配偶一方因离婚、死亡、出走、分居等原因使家庭成员不全的家庭。
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 是否家庭不完整(离异或单亲家庭)
4. 是否被医院诊断为抑郁症(注意：是否经过医院检查所得结果)
5. 是否被医院诊断为强迫症(注意：是否经过医院检查所得结果)
6. 是否被医院诊断为焦虑症(注意：是否经过医院检查所得结果)
7. 是否被医院诊断为神经衰弱(注意：是否经过医院检查所得结果)
8. 是否被医院诊断为恐怖症(注意：是否经过医院检查所得结果)
9. 是否被医院诊断为精神病性障碍(注意：是否经过医院检查所得结果)
10. 是否被医院诊断为人格障碍(注意：是否经过医院检查所得结果)
11. 是否被医院诊断为反应性精神障碍(注意：是否经过医院检查所得结果)
12. 是否被医院诊断为心理生理障碍(注意：是否经过医院检查所得结果)
13. 是否被医院诊断为其他精神疾病(注意：是否经过医院检查所得结果)
14. 是否曾有过自杀计划或自杀行为
15. 是否受过自杀危机干预并干预成功或转介成功(注意：是否经过专业人员的介入而放弃自杀)
16. 是否有严重自伤、自残行为
17. 是否有严重暴力行为
18. 是否遭遇家庭暴力
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