渥太华自伤量表、消极认知量表、自我批评问卷（摘录）

亲爱的同学们：
  您好，非常感谢你们愿意抽出宝贵的时间参与这次问卷调查。本问卷采取不记名形式填答，任何选项都没有对错好坏之分，在填写问卷时，请务必根据自己的实际情况和真实感受来作答。每一个问题都是本次研究的重要组成部分，你们的回答将为本次研究提供宝贵的数据支持。同时，请放心，问卷中的所有信息都将严格保密，仅用于学术研究。最后，再次感谢你们的参与和支持。祝愿你们学业有成，身心健康，快乐成长！
1. 年级
2. 性别
3. 年龄
4. 家庭户籍所在地
5. 是否为独生子女
6. 母亲受教育程度
7. 父亲受教育程度
8. 母亲职业
9. 父亲职业
10. 近一年内，若有过以下故意伤害自己的行为，请在相应的框内选择。
  • 没有
  • 1次
  • 2~4次
  • 5次及以上
1.用头撞墙。
2.用力咬自己。
3.抠或抓自己。
4.用力拔扯自己的头发。
5.用刀或利器割刺自己。
6.用烟头、火或热水烫自己。
7.把头浸/埋在水中使自己窒息。
8.用绳索捆绑自己。
9.过量或胡乱使用药物（不是为了治病）。
10.吞下或喝下不能吃的东西。
11. 每个人面对负性或不愉快的经历，有自己的反应方式。下面的问题，希望你表明当你经历负性或不高兴的事情时，你最通常的想法。请仔细阅读每一条陈述句，然后选择你认为能表明你通常想法的那项。
  • 从不
  • 几乎不
  • 有时
  • 几乎总是
  • 总是
1.我感到我应该被责备。
2.我想我在这种情况下的错误是我造成的。
3.我想我不能为此改变任何事。
4.我想所有的事会变得更坏。
5.我常常想我经历的事情比别人经历的更糟糕。
6.我常想我所经历的是可以发生在一个人身上最坏的事。
7.我不断的想这个事情是多么的可怕啊。
8.我感到别人应该为此被责备。
9.我感到别人应对发生的事情负责。
10.我想这些错误是别人造成的。
11.我感到事情发生的根本原因在别人身上。
12. 请仔细阅读每一个问题，并根据自己的实际情况和感受来回答，选择最符合您感受的选项。
  • 一点也不像我
  • 有点像我
  • 比较像我
  • 很像我
  • 非常像我
1.我很容易对自己感到失望。
2.我的有些部分会贬低我自己。
3.我能提醒自己具有的积极方面。
4.我发现很难控制住对自己的愤怒和沮丧。
5.我发现我很容易原谅自己。
6.有一部分的我觉得自己不够好。
7.我感觉被我自己的自我批评想法打败了。
8.我还是喜欢做我自己。
9.我对自己非常生气，以至于我想伤害自己。
10.我对自己有种厌恶感。
11.我仍然觉得自己是可爱的和可接受的。
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