老年人精神状态与社会参与能力评分表[复制]

1. 老年人性别

男女

2. 老年人健康水平

完全自理半失能完全失能

3. 婚姻状况

未婚已婚丧偶离婚不详

4. 老年人年龄

60~70岁70~80岁。80岁以上。

5. 文化程度

文盲及半文盲小学高中/中专大学专科以上

6. 职业

国家机关或党群组织或企业或事业单位负责人。专业技术人员办事人员和有关人员商业服务业人员。农林牧渔水利业生产人员。生产运输设备操作人员及有关人员。军人不便分类的其他从业人员。

7. 医疗费用支付方式

城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险。新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费

8. 居住状况

独居与伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐妹居住。与其他亲属居住。与非亲属关系的人居住养老机构

9. 经济来源

退休金/养老金子女补贴亲友资助其他补贴

10. 1时间定向：0分时间观念清楚。

1分时间观念有些下降。年月日清楚，但有时相差几天

2分时间观念较差，年月日不清楚可知上半年或下半年

3分时间观念很差，年月日不清楚可知上午或下午

5分无时间观念

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11. 2.空间定向 0分可单独出远门能很快掌握环境的方法

1分可单独来往于境界知道现住地的名称和方位，但不知道回家路线。

2分只能单独在家附近行动，对现住地只知地名，不知方位。

3分麻烦只能在左邻右舍串门，对现住地不知名称方位。

5分不能单独外出。

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12. 人物定向：0分知道周围人们的关系，知道称谓的意义。可分辨陌生人大致年龄可适当称呼

1分只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人。

2分只能称呼家中人，不知其关系，不便辈分。

3分只认识长同住的亲人，可称呼子女或孙子女可变熟人和生人。

5分只认识保护人，不辩熟人和生人。

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13. 记忆：0分总是能够保持与社会、年龄所适应的长短时记忆能够完整的回忆。

1分出现轻度的记忆紊乱或回忆不能。

2分出现中度的记忆紊乱或回忆不能。

3分出现重度的记忆紊乱或回忆不能。

5分记忆完全紊乱或者完全不能对既往事物进行正确回忆

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14.

攻击行为：0分没出现

1分每月出现一两次

2分每周出现一两次

3分过去3天里出现过一两次

5分过去3天里天天出现

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15. 抑郁症状：0分没出现

1分每月出现一两次

2分每周出现一两次

3分过去3天里出现过一两次

5分过去3天里天天出现

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16.

强迫行为

0分无强迫症状（如反复洗手、关门、上厕所等）

1分每月有1-2次强迫行为

2分每周有1-2次强迫行为

3分过去3天里出现过一两次

5分过去3天里天天出现

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17. 财务管理

0分金钱的管理、支配、使用，能独立完成

1分因担心算错，每月管理约1000元

2分因担心算错，每月管理约300元

3分接触金钱机会少，主要由家属代管

5分完全不接触金钱等

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