开学小学生心理健康状况调查问卷
亲爱的孩子,这是一份调查你的心情和感受的问卷,与成绩,能力等无关,你只需根据自己平时的感受如实填写,答案也没有好坏之分,结果也是私密性的,不用担心,如果你仍旧有担心,你可以悄悄在最后三题选项中告诉我们,我们和你在一起。
1. 你所在的班级
2. 您的姓名:
3. 你的家庭成员
4. 寒假期间,能否做到按时休息?
可以,十分自律
大致不差,大部分时间能正常作息
勉强,父母强制才做
不能
5. 你的身体健康状况怎么样?
健康
有些不舒服
6. 你是否曾因为疫情的时候身体状况不好而影响心情?
是,会因为这样而感到难过
是,有时候会感到难过
没有什么影响
7. 当你遇到难以自我解决的困难时,你会如何对待?
向家人求助
向老师求助
不向他人求助,坚持自己解决
逃避困难
8. 你最愿意和谁说说心里话?
好朋友
父母
同学
其他亲属
网友
其他
谁也不告诉
9. 寒假期间,你和家长的相处情况
非常好,更亲密了
比较好,相处融洽
一般,没什么变化
和平常一样糟糕
更糟糕了
10. 见了认识的长辈
主动热情招呼
不好意思
躲起来
11. 老师布置的假期作业
每天认真完成
不定时完成
不完成
边做边玩
12. 面对开学,你的情绪状态是
激动、兴奋,终于可以回到学校见到老师和同学们
担忧自己的学习会跟不上
担心有被感染的风险
其他
13. 我常常受到老师的鼓励
完全符合
多数不符合
不确定
多数符合
完全不符合
14. 你与你的同学们关系如何呢?
关系很好,同学们都很喜欢我
关系一般,
我有不喜欢的同学
关系不好,我喜欢自己一个人独处
15. 我常常鼓励我自己
完全符合
完全不符合
多数符合
多数不符合
不确定
16. 父母和你,有遇到让你印象深刻的,开心或不开心的事吗?
17. 你喜欢你的老师吗?为什么?
18. 开学有没有什么困惑或烦恼?
19. 你对新学期的期待是什么?
20. 你觉得自己现在的心理健康状况如何?
绿码:非常好
蓝码:有点儿小困惑
黄码:困惑较多
红码:比较严重
21. 如果你认为需要心理辅导,你最希望进行哪方面的心理辅导?
我选择了不需要心理辅导
情绪问题
亲子关系
同伴关系
师生关系
生涯规划
学业问题
其他
22. 如果你认为有必要开展心理辅导,你希望以什么形式开展?
团体辅导活动
个人辅导
心理课
其他
23. 开学后,你期待听到哪些方面的心理课程?
复课心态调试
情绪调试
时间管理
口人际关系
亲子关系
其它
24. 我的爸爸妈妈( )吵架。
总是
经常
偶尔
没有
25. 学习之外的时间,我常做( )。
课外阅读
运动
看书
继续学习
玩电子产品
睡觉
亲子时光
其它兴趣爱好
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