请在下表中勾选符合近一周来最符合自身身心症状的选项，如果没有该情况，请选择0分，记录每道题的得分，并统计记录总分。
参加课题的被检者如能够使用手机进行自评，请自行回答以下问题，并记录得分提交问卷。如被检者无法自评，请由家属协助，可以家属念问题，被检者回答，由家属记录得分并提交问卷。以下所有填空信息和问题都填被检者的，不填家属的信息。联系电话可以填家属的，务必可联系到。