健康体适能运动前筛查问卷

      规律的运动可以促进健康并令人愉悦，而对于中老年群体，在进行运动前应先征求医生的意见。如果您计划参加健康运动干预，请先回答下列问题。
      该问卷共分成五个部分，共35题。请您仔细阅读，并根据实际情况如实回答每一个问题。
      该问卷仅作为身体健康状况评估使用，为了提高运动的安全性，并且帮助我们为您制订出更加符合您身体状况的训康复计划，请您务必如实回答下列问题，表明您的身体健康状况，感谢您的配合！


年龄、身高、体重以及性别
1. 您的姓名
2. 请输入您的出生日期：
3. 您的身高（单位：厘米）
4. 您的体重（单位：千克）
5. 您的性别
您是否曾经有过以下病史
6. 一次心脏病发作
7. 心脏手术
8. 心脏导管插入手术
9. 经皮冠状动脉形成术（PTCA）
10. 起搏器/可植入心脏的心脏除颤/复律器
11. 心脏瓣膜疾病
12. 心力衰竭
13. 先天性心脏病
14. 心脏移植
您是否有以下症状
15. 您做过体力活动或者运动时有过胸部不适
16. 您有过原因不明的呼吸停止
17. 您有过头晕眼花、昏倒或者晕眩
18. 您服用治疗心脏病的药物
19. 有过脚踝肿胀
20. 有过因为过快而强的心跳而导致感觉不适
其他健康问题（如您在这部分标记任何一处陈述，那么在决定参加运动前请向医生咨询）
21. 您有糖尿病
22. 您有哮喘或者其他肺部疾病
23. 短距离行走时，您的小腿有发热或抽筋感
24. 您有限制体力活动的肌肉骨骼问题
心血管危险因素
25. 您是男性且年龄≥45岁
26. 您是女性且年龄≥55岁
27. 您吸烟或戒烟不足6月
28. 您的血压超过140/90mmGg
29. 您不知道自己的血压
30. 您正在服用降压药
31. 您现在服用处方药
32. 您是高胆固醇者（≥200㎎/dl）
33. 您不知道自己的血浆胆固醇水平
34. 您有一个近亲有心脏病或做过心脏手术，其中父亲或兄弟≤55岁，母亲或姐妹≤65岁
35. 您很少进行体力活动（如每周运动少于3天，每天少于于30分钟）
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