小学生心理健康状况排查表
该生的姓名:
该生的性别
男
女
该生的年级
三年级
四年级
五年级
一年级
二年级
该生近期有没有与父母发生冲突而关系紧张？
基本没有
一点冲突 但不严重
很严重
该生近期有没有因为作业没有完成而感到焦虑，甚至不敢上学？
基本没有
有一点
有，比较严重
该生近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)?
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
该生近期有没有表现出故意伤害自己身体的行为?
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
该生近期有没有说过自己有入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡等问题?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
该生近期有没有无故与同学或朋友告别，如突然说一些诸如“我要走了，不要想念我”之类的话语?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
该生近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
该生近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
您认为该生是否需要心理辅导
是
否
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