学生心理健康普查问卷

亲爱的你:

你好，为了解你开学后的心理健康状况以及排查可能引发的心理问题因素，学校将开展心理普查工作，请你认真阅读并根据实际情况填写，数据只请注意:在填写过程中请不要直接用问题去询问你，根据您平时对你的观察填写即可！

2024年3月

1. 你所在班级是?

2. 你的姓名?

3.你的性别?

3. 你是否强烈表达不想上学并有过激的抵触行为?

○基本没有○有一点○有，比较严重

4. 你近期有没有反常地和你们发生冲突?

○基本没有○有一点冲突，但不严重○有，很严重

5. 您有没有觉得你近期变得不喜欢与人接触和交流?

○没有○有一点点○有，最近一直这样

6. 你近期是否因父母关系紧张而受到负面影响?

○没有○有一点，但不严重○有，很严重

7. 你近期有没有反常的出现睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)?

○没有○有一点○有，表现得非常明显

8. 你近期是否沉迷于手机或网络游戏

○你没有玩手机或网络游戏○你有玩，但不影响正常的学习生活○你有一些沉迷，对正常的学习生活有一定的影响，○你已经上瘾，无法离开手机或游戏

9. 你近期是否因为成绩明显下降而出现消极的情绪、躯体症状等?

○没有○有一点，但不严重○有非常大的消极影响

10. 你近期是否反常的出现以下状况:

和以前相比，近段时间变得情绪低落且持续时间超过一个星期和以前相比，近段时间经常无缘无故不停地哭泣和以前相比，近段时间变得过分恐惧担心听到不存在的声音或看到不存在的事物无以上症状

11. 你近期有没有出现故意伤害自己身体的行为?

○没有○似乎有一点○有，表现得非常明显

12. 你近期有没有表达过自杀（自残）的想法计划或和他人讨论自杀（自残）的方法?

○没有○有，偶尔一两次○有，经常会表达

13. 你近期有没有无故与亲朋好友告别，如突然说“我要走了，不要想我”之类的话?

○没有○有，偶尔一两次○有，最近多次发生

14. 你近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话?

○没有○有，偶尔一两次○有，最近多次发生

15. 你近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃、大多数人都在针对我”的想法?

○没有○有，偶尔一两次○有，最近多次发生

16. 近期家里是否出现经济困难问题?

○没有○有一点，但不严重○有，很严重

17. 你是否经过医院诊断患有严重心理问题或精神疾病?

○无○有，请具体填写精神疾病类型

18. 你近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到负面影响?

○没有○有一点，但不严重○有，很严重

19. 是否符合以下家庭状况

离异家庭（指你的父母已离婚）单亲家庭（如丧偶等）重组家庭（你的父母已离婚，又各自找了新的伴侣结婚生活，你跟随其中一方共同生活）贫困家庭留守儿童家庭（指你的父母双方均外出务工或一方外出务工且另一方无监护能力）家庭关系恶劣或有暴力冲突无上述情况

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