2024扬州文化艺术学校学生心理健康个人档案\n及心理健康教育状况调查

       亲爱的同学们：为了更好地了解你们的心理健康成长状况，学校现进行一生一档心理档案建立，我们将会对你的信息进行严格保密，非班主任、心理辅导人员不得查看本资料，不作为学生品行评定依据，不进入学生档案系统，将在学生离校后封存，请各位同学放心。
       本问卷分为两部分：
       第一部分调查的是你的个人、家庭、学习生活基本情况，遵从客观事实，如实填写；
       第二部分心理健康测试调查的是你的心情和感受，不是检查你会做多少，也不是测验智力和学习能力，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，请你根据实际情况进行选择；
       你的问卷我们将为你绝对保密，本问卷仅供测评之用。
       注意:
       心理健康测试部分每个题目后只能选择一个选项,每个题目都要作答不要过多考虑，尽快选出你最初想到的答案。
一、心理健康个人档案
（一）学生基本情况
1.所在班级
请选择
2.你的姓名
3.你的性别
4.出生日期(格式：20010101)
5.民族(格式：汉)
6.你的户口所在地
请选择城市:籍贯
7.你的家庭情况
8.身体健康情况
9.过往病史
10.监护人电话
（二）家庭相关情况
1.你家里的兄弟姐妹情况
与兄弟/姐妹的手足关系
2.你的同居住家庭成员
3.你的家庭组织结构
4.父母婚姻情感状况
5.你与母亲的亲子关系
6.你与父亲的亲子关系
7.你的家庭氛围
8.家庭精神疾病史
（三）学生生活学习相关情况
1.是否曾经看过心理医生？
目前有无正在服用精神性药物或接受精神科/心理科治疗
2.对你产生影响的重大生活事件（近三个月内）
3.你的自我评价 （学生自评）*
  • 很好
  • 较好
  • 一般
  • 较不好
  • 很不好
学习态度
学习习惯
个人品德
行为习惯
睡眠状况
体育运动
同学关系
师生关系
独立自理能力
适应能力
4.让你觉得最成功、最自豪的事情
5.让你印象最深刻的情绪低落的事件
6.目前的烦恼
7.当你遇到心理困扰或烦恼时，一般你会怎么应对处理?
二、中学生心理健康测验
本测试调查的是你的心情和感受，不是检查你会做多少，也不是测验智力和学习能力，.与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，请你根据实际情况进行选择。
回答方式：本测验只有“是”和“否"两种答案，如果题目表述符合你的情况请选“是”，不符合请选“否”。
注意:
每个题目后只能选择一个选项,每个题目都要作答不要过多考虑，尽快选出你最初想到的答案。
1、你晚上要睡觉时，是否总想着明天的功课?
2、老师向全班提问时，你是否会觉得是在问自己而感到不安?
3、你是一说“要考试”心里就紧张。
4、你考试成绩不好时，心里是否感到很不快？
5、你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆?
6、你考试时，想不起原先掌握的知识时，是否会感到紧张不安?
7、你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下?
8、你是否一遇到考试，就担心会考坏?
9、你是否希望每次考试都能顺利?
10、你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务?
11、你当着大家面朗读课文时，是否总是怕读错?
12、你当着大家面朗读课文时，是否总是怕读错?
13、你是否认为你比别人更担心学习?
14、你是否做过考试考坏了的梦?
15、你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦?
16、你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话?
17、你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上?
18、你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了?
19、人家在背后议论你，你是否感到讨厌?
20、你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红?
21、你是否很担心叫你担任班级工作?
22、你是否总是觉得好像有人在注意你?
23、你在工作或学习时，如果有人在注意你，你心里是否会紧张?
24、你受到批评时，心情是否不愉快?
25、你受到老师批评时，心里是否总是不安?
26、同学们在笑时，你是否也不大会笑?
27、你是否觉得到同学家里去玩时不如在自己家里玩?
28、你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人?
29、你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩?
30、同学们在交谈时，你是否不想加入?
31、你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人?
32、你是否讨厌参加运动会和文艺演出?
33、你的朋友是否很少?
34、你是否不喜欢同别人谈话?
35、在人多的地方你是否觉得很怕？
36、你在参加排球、篮球等集体比赛输了时，心里是否一直认为自己没做好？
37、你受到批评后，是否总认为是自己不好？
38、别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事？
39、你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故？
40、你做事失败的时候，是否总是认为是自己的责任？
41、大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错？
42、你参加乒乓球、羽毛球、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神？
43、碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付？
44、你是否有时会后悔："那件事不做就好了"?
45、你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错？
46、你心里是否总想为班级做点好事？
47、你学习的时候，思想是否经常开小差？
48、你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏？
49、碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁？
50、你是否非常担心家里有人生病或死去？
51、你是否在梦里见到过死去的人？
52、你对收音机和汽车的声音是否特别敏感？
53、你心里是否总觉得好像有什么事没有做好？
54、你是否总担心会发生什么意外的事？
55、你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决？
56、你手上是否经常出汗？
57、你害羞时是否会脸红？
58、你是否经常头痛？
59、你被老师提问时，心里是否总是很紧张？
60、你没有参加运动，心脏是否经常扑腾扑腾地跳？
61、你是否很容易疲劳？
62、你是否很不愿吃药？
63、夜里你是否很难入睡？
64、你是否总觉得身体好像有什么矛盾？
65、你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看？
66、你是否经常觉得肠胃不好？
67、你是否经常咬指甲？
68、你是否经常舔手指头？
69、你是否经常感到呼吸困难？
70、你去厕所的次数是否比别人多？
71、你是否很怕到高的地方去？
72、你是否害怕很多东西？
73、你是否经常做噩梦？
74、你胆子是否很小？
75、夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉？
76、你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕？
77、你是否喜欢整夜开着灯睡觉？
78、你听到打雷声是否非常害怕？
79、你是否非常害怕黑暗？
80、你是否经常感到后面有人跟着你？
81、你是否经常生气？
82、你是否不想得到好的成绩？
83、你是否经常会突然想哭？
84、你以前是否说过谎话？
85、你有时是否会觉得，还是死了好？
86、你是否一次也没有失约过？
87、你是否经常想大声喊叫？
88、你是否能保密别人不让说的事？
89、你有时是否想过自己一个人到远的地方去？
90、你是否总是很有礼貌？
91、你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动？
92、老师或父母说的话，你是否都照办？
93、你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西？
94、你是否发过怒？
95、你想要的东西，是否就一定要拿到手？
96、你不喜欢的功课老师提前下课，你是否会感到特别高兴？
97、你是否经常想从高的地方跳下来？
98、你是否无论对谁都很亲热？
99、你是否会经常急躁得坐立不安？
100、对不认识的人，你是否会都喜欢？
更多问卷 复制此问卷